Лечение онкологических заболеваний методами лучевой терапии видоизменяется с появлением новых технологий. Какие новые и современные подходы используются при лечении радиорезистентных (устойчивых к облучению) опухолей, почему не нужно отчаиваться даже больным с 3-4 стадией заболевания, и каковы возможности отечественных приборов для лучевой терапии, рассказал Денис Романов, заведующий отделением, врач-радиолог клинической больницы ЦКБ «РЖД-Медицина».
«Методы лучевой терапии в той или иной степени используются более сотни лет, поэтому врачами и учеными в применении радиотерапии идет постоянный набор опыта. В свое время опухоли были разделены на радиочувствительные, то есть, те, которые эффективно лечатся с помощью облучения, и радиорезистентные – плохо поддающиеся или вовсе не поддающиеся такому лечению. При воздействии на такие опухоли или их метастазы облучением ответная реакция наблюдалась в столь малом проценте случаев или со столь небольшой продолжительностью, что данный метод не рекомендовался к применению из-за неэффективности, — говорит Денис Романов.
— К таким радиорезистентным принято относить, например, меланому, саркомы, рак почки. При этих заболеваниях лучевая терапия применялась в качестве паллиативной помощи для снятия симптомов, но не рассматривалась как элемент комплексного лечения для достижения значимого результата. Лучевая терапия есть в стандартах лечения пациентов с меланомой как вариант адъювантной (то есть, послеоперационной) терапии, а в лечении ряда сарком – на этапе перед и после операции. Но результаты такого лечения трудно назвать удовлетворительными, если сравнивать их с результатами облучения многих других злокачественных опухолей. Таким образом, в отношении радиорезистентных опухолей лучевая терапия по сути не рассматривалось как важная часть комплексного лечения.
«Оникс» и новые возможности
В последние лет десять в этом вопросе наметился определенный прогресс, когда в России начался масштабный процесс переоборудования радиотерапевтических отделений новыми линейными ускорителями электронов. Более того, год назад Научно-исследовательский институт технической физики и автоматизации представил свой ускоритель «Оникс», который обладает теми возможностями современных аппаратов, которых не имели российские радиотерапевты в 2010 годах и ранее», — сказал Денис Романов.
Ускоритель электронов «Оникс», писал ранее «ФармМедПром», разработан НИИТФА и зарегистрирован в 2022 году. Аппарат позволяет лечить пациентов актуальными методами дистанционной лучевой терапии: трехмерной конформной, с применением средств визуализации для контроля положения пациента, с модуляцией интенсивности, ротационной с объемной модуляцией интенсивности пучка и другими.
«Используя такое оборудование и приобретая новый опыт, врачи стали понимать, что на самом деле нет абсолютно «радионечувствительных» опухолей. Есть те, которые требуют использования отличных от классических режимов фракционирования дозы. К примеру, есть некая суммарная доза, которую мы хотим подвести в опухоль за курс облучения. Мы можем разбить её на 30 сеансов и лечить пациента в течение 6 недель маленькими каждодневными порциями. А можем использовать несколько сеансов с большой разовой дозой, что может быть более эффективным в определенных случаях. Возможно облучить опухоль за 30, 20, 10, 3 или даже 1 сеанс, используя различные разовые и, соответственно, суммарные дозы. Какая-то опухоль лучше поддастся контролю, если «бить» ее долго несильными «ударами», а какая-то с большей вероятностью будет уничтожена тремя-пятью сильными «ударами». Диапазон рутинно используемых нами доз – от 1,8 до 24 Гр (единица измерения Грей). В случае химиотерапии это представляло бы собой такую ситуацию, где в зависимости от особенностей заболевания, одному пациенту рекомендуется принимать 100 мг лекарственного средства всего за один раз, в то время как другому пациенту говорят прописывают 1 мг в течение месяца. Однако такие подходы не используются в лекарственной терапии.
Когда нужен стандарт лечения, а когда — эксперимент
Моими учителями были и являются Сергей Васильевич Медведев, который работает сейчас в НМИЦ радиологии (бывший МНИОИ им. П.А. Герцена) и Сергей Иванович Ткачев, который трудится в НМИЦ онкологии им. Блохина. Работая совместно, мы начали пересматривать и вырабатывать другие подходы к лечению тех или иных заболеваний, понимая, что устоявшийся стандарт, который всегда был примерно одинаков при разных видах рака, требует изменения в пользу индивидуальных подходов к лечению онкологических заболеваний. Есть случаи, где предписанная клиническими рекомендациями и стандартами лучевая терапия дает 90-95%-ный эффект, — в таких случаях их надо использовать, ибо отклонение может ухудшить эффективность или переносимость лечения. А вот при тех болезнях, где результат применения стандартной лучевой терапии не такой хороший, имеет смысл экспериментировать и искать другие схемы лечения.
Сейчас мы нашли для ряда заболеваний эффективные способы, которые дают отличные результаты. В частности, за последние год-два лечили и наблюдали более 20 пациентов с радиорезистентными опухолями. Это не так много, но ведь к нам попадают не все нуждающиеся именно в силу устоявшихся подходов к лечению. Зачастую онкологи, лечащие таких пациентов, даже не задумываются о возможности применения лучевой терапии в той или иной ситуации. Постфактум вижу таких пациентов и сожалею, что на каком-то этапе лечения не была рассмотрена возможность устранения каких-то проявлений их заболевания с помощью лучевой терапии. У всех попавших к нам пациентов с радиорезистентными опухолями, по сути, удалось добиться результата. Есть истории болезней настолько невероятные, что вызывают удивление у коллег, когда они рассматривают снимки компьютерной томографии или позитронно-эмиссионные исследования, МРТ. Они не верят, что было вообще возможно применить лучевую терапию, не говоря уж о достижении такого успеха.
Примеры эффективного лечения
В ранее упоминавшемся примере речь идёт о пациенте с выросшей буквально за три недели огромной 20-сантиметровой липосаркоме с отсутствием возможностей хирургии и противопоказаниями к «полномасштабной» химиотерапии из-за сердечно-сосудистой патологии. По сути, его правая половина грудной клетки на всём протяжении была занята опухолью, простиравшейся от верхушки лёгкого до диафрагмы. Сейчас, спустя 21 месяц, у пациента нет никаких признаков остаточной опухоли на месте того огромного многоузлового конгломерата, который мы облучили. Надо признать, что в той ситуации мы видели лучевую терапию некой мерой отчаяния и, честно говоря, не могли рассчитывать на столь успешный результат, о чём и сообщили пациенту и его жене. Зато теперь мы ещё в большей степени уверены, что наши подходы работают, в то время как стандартное лечение, вероятно, не принесло бы этому пациенту никакой пользы в его борьбе с болезнью.
Можно сказать и о пациентах с 10-15-сантиметровыми метастазами меланомы. Большинству коллег даже в голову бы не пришло рассматривать в их отношении лучевую терапию, однако она может быть значимо эффективна в таких ситуациях. Да, возможно, уничтожение такого очага не вылечит пациента полностью, но оно точно улучшит качество и продлит его. В 2018 году у нас лечилась женщина, у которой буквально в течение пары месяцев после удаления лимфоузлов в подмышечной области возник огромный опухолевый конгломерат, были очаги в легких. Первая, и основная линия иммунотерапии очевидно не сработала, и пациентка выглядела претендентом на самое худшее и мучительное развитие событий. Мы подключили лучевую терапию, которую посчитали оправданной в её ситуации. В результате уже более четырех лет у пациентки нет ни единого проявления болезни, и она живет совершенно обычной жизнью.
Каждое заболевание индивидуально
Стандарты лечения не всегда поспевают за быстро меняющейся действительностью. Мы живем в эру доказательной медицины, но это имеет оборотную сторону. Общепринято опираться только на подтвержденную статистически практику. Считаю, что это оправданно в сфере фарминдустрии. Фармацевтические компании вкладывают средства в разработку новых лекарств, их исследования, поэтому должны статистически обосновать их эффективность.
Если говорим о лучевой терапии, то здесь иная картина, поскольку заболевание каждого пациента и сам пациент индивидуальны. В случае редких опухолей доказательная медицина и вовсе катастрофически ограничена в качестве своих выводов. В частности, некоторые стандарты в радиотерапии действуют еще с 80-90-х годов. Чтобы сформировать новые, нужно набрать группу пациентов, провести лечение, отследить результат, проанализировать его. Увы, в этой области – как в России, так и за рубежом – нет «большого спонсора», заинтересованного в финансовом обеспечении данного сектора науки, поэтому какие-то изменения являются результатом деятельности отдельных энтузиастов, не готовых смириться с малоэффективными стандартными подходами и ищущих альтернативу.
В лучевой терапии затруднительно ретранслировать результаты лечения в медицинское сообщество. И даже когда это происходит, коллеги спрашивают: «А где это написано? А кто еще так делает?» Приходится говорить, что опираемся на наши результаты. Но я верю, что накопление информации о возможности успешного облучения пациентов с меланомой, саркомами, раком почки и другими подобными заболеваниями происходит. И уже немало коллег, видя, что за лучевой терапией следует достижение выздоровления или длительной ремиссии, кажется, начинают верить в нас даже больше, чем мы сами. Думаю, что со временем даже единичные успехи лучевого лечения постепенно сложатся в отработанную систему. И так будут лечить уже не единичных пациентов, а всех, добиваясь равномерно высоких положительных результатов.
Вот транснациональный пример. Несколько лет назад в клинику приехал муж пациентки с документами после операции в Израиле, выполненной по поводу меланомы слизистой оболочки носа. Он искал, кто в России проведет лучевую терапию по схеме, предложенной в Израиле. Ему отказали в нескольких местах, сославшись на утвержденный протоколами 7-недельный курс. Ему же рекомендовали пять сеансов с высокой разовой дозой и в сочетании с иммунотерапией, правда, заметив, что «в России так точно никто не сделает». Они были почти правы, но мы такие подходы используем уже порядка десяти лет и, похоже, израильские коллеги «подсмотрели» их у нас. До этого раза видел от них только совершенно стандартные рекомендации.
Третья и четвертая стадия – не приговор
Мы привыкли привязываться к стадиям заболевания. Устоявшееся мнение, что 1 и 2 стадия поддаются лечению, а 3-4 нет. На самом деле, опухоли даже внутри своей группы имеют большие биологические и молекулярно-генетические различия. К примеру, рак молочной железы — это целая группа опухолей с совершенно различными перспективами и прогнозом, которые лечатся по-разному, в частности, с использованием принципиально разных подходов к лекарственной терапии. У меня достаточно много примеров, когда пациенты казались абсолютно неизлечимыми и обречёнными, но они живут в ремиссии и 5, и 10 лет после проведенной лучевой терапии (не только ее, конечно, – важно не умалять значение каждого метода противоопухолевого лечения и уместно использовать все их многообразие). Важная черта этих пациентов – они не опустили руки, когда им говорили, что шанса нет. Они боролись, обращались за новыми мнениями к врачам, соглашались на лечение, которое ряд моих коллег рассматривали как бесперспективное.
Борьба с онкологическим заболеванием – длительный и сложный процесс. Важный момент – обращение за вторым мнением. Не надо думать, что врачи непогрешимы и не делают ошибок, или знают все о пациенте. Надо смотреть степень аргументированности предложенного решения.
Третья и четвертая стадия могут быть излечимы. Я сторонник индивидуального подхода, предпочитаю не оперировать статистикой, даже по просьбе пациента. Дело в том, что статистика, конечно, определяет клинические решения и протоколы лечения, но она не имеет никакого отношения к судьбе конкретного пациента. Она не сделает счастливым того, кто проживёт всего год из «положенных» ему по статистике пяти, но может демотивировать того, кто может прожить пять, несмотря на то, что «в среднем» должен прожить всего год», — считает врач-радиолог.
Что производят в России для лучевой терапии
Повысить шанс на излечение пациента позволяет успешно проведенное лечение, а также своевременная диагностика, и применение высокоточной аппаратуры. «ФармМедПром» рассказывал ранее, что в условиях санкций отечественные разработчики предлагают свои образцы продукции.
Помимо выпущенного год назад «Оникса», специалисты НИИТФА ведут разработку комплекса тороидальной дистанционной лучевой терапии «Торус» для удаления опухолей методом дистанционной лучевой терапии. Он должен стать аналогом зарубежной системы Halcyon Varian.
В конце 2022 года выпуск подразделение «Русатом Хэлскеа» выпустило новый аппарат для комплексного лечения рака органов малого таза, груди, пищевода, носоглотки и полости рта методом контактной лучевой терапии «Брахиум».
В Обнинске, на территории НИФХИ им. Л. Я. Карпова, по заказу госкорпорации «Росатом», в настоящее время строится самый большой в Европе завод, который будет осуществлять производство медицинских изотопов. Это современное предприятие будет соответствовать международным стандартам производства. Планируется, что начиная с 2025 года на новом заводе будет запущено 21 технологическая линия для производства радиофармпрепаратов, применяемых в лечении различных опухолей, таких как опухоли нейроэндокринной системы, головного мозга, предстательной железы, почек, костей, слюнных желез, легких, яичников, мочевого пузыря, груди, кожи, печени, поджелудочной железы, кишечника, щитовидной железы, нейробластом, неходжкинских лимфом, миелоидных заболеваний и других патологий.
Текст: Елена Бадьина
