Человечество занимается лечением ран столько, сколько существует на свете. Первые дошедшие до нас медицинские исследования, например, знаменитый трактат Гиппократа «О ранах и язвах», посвящены именно лечению ран. Сегодня, конечно, их лечат совсем не так, как рекомендовал древнегреческий целитель. Появляются новые средства, использование которых ускоряет заживление и предупреждает развитие осложнений.
Виталий Олегович Цветков, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой хирургии ИПО 1 МГМУ им. И.М. Сеченова рассказал редакции «ФармМедПрома» о самых современных раневых покрытиях, которые производятся в России.
Как заживают раны
Раневой процесс подчинен строгим закономерностям и в норме состоит из фазы воспаления и фазы регенерации, включающей грануляцию и эпителизацию.
В ходе фазы регенерации полость раны сперва заполняется грануляционной тканью, богатой новообразованными кровеносными сосудами. Из-за них рана приобретает яркий красный цвет. Эта ткань становится местом формирования будущего рубца. В дальнейшем за счет активного деления клеток эпителия рана постепенно затягивается по направлению от краев раны к ее центру (происходит краевая эпителизация), либо из сохранившихся участков в центре раны (островковая эпителизация).
Существует еще и четвертая, заключительная, фаза раневого процесса, продолжающаяся в течение нескольких месяцев после заживления раны – так называемая фаза ремоделирования рубца. В течение этого времени происходит постепенное превращение грануляционной ткани в рубцовую. От того, как пройдет этот процесс, зависит будет рубец тонким, эластичным, либо грубым, неэстетичным и мешающим движениям. Доказано, что качество рубца напрямую зависит от того, насколько грамотно проведено лечение раны.
Вне зависимости от того, почему появилась рана – из-за травмы, ожога, трофической язвы или осложнения хирургического вмешательства – современный подход к лечению заключается в соблюдении принципов, сформулированных в англоязычной литературе как TIME:
- Tissue debridement – хирургическая обработка;
- Infection or Inflammation – контроль над воспалением и инфекцией;
- Moisture balance – поддержание влажной среды;
- Edge effect – стимуляция краевой эпителизации.
Когда и какие повязки для ран нужны
В разные фазы в ране происходят противоположные процессы, что важно учитывать при выборе раневого покрытия. Искусство хирурга состоит в том, чтобы определить, что именно происходит с раной в конкретный момент, выяснить, что мешает нормальному течению раневого процесса и понять, как можно воздействовать на эти факторы.
Повязки и покрытия, которые подойдут для недавних ран
Сперва в ране активно идет процесс воспаления, часто сопровождающийся инфекцией, формируются и отторгаются участки некроза (отмерших фрагментов тканей), образуется гной – жидкая смесь погибших или сохранивших жизнеспособность микроорганизмов, которые попали в рану и вызвали нагноение, мертвых и живых лейкоцитов, компонентов других клеток и тканей. Если гной из раны не удалять, то инфекция будет прогрессировать, воспаление сохранится. При неблагоприятном стечении обстоятельств это может привести к генерализации инфекции (сепсису), ее распространению по всему организму.
На этой стадии важно обеспечить отток гнойного содержимого и очистить рану от некротизированных тканей. Для этого используется хирургическое вмешательство, но дополнительно применяются препараты с высокой осмотической активностью, «вытягивающие» жидкое содержимое (экссудат) из раны, сорбенты, способные впитывать это содержимое, антибактериальные и протеолитические средства. Средства с антибактериальной активностью препятствуют прогрессированию инфекции, а протеолитические препараты помогают расщеплять нежизнеспособные фрагменты тканей и удалять их остатки из раны.
Одно из средств, которые традиционно применяются на этом этапе – стерильные адсорбирующие (впитывающие) марлевые повязки, пропитанные растворами антисептиков или мазями на осмотически активной основе, например, левомеколем, офломемидом, мирамистином. Но при прогрессирующей инфекции и выраженном воспалении повязки с антисептиками и мазями приходится менять несколько раз в день. Марля присыхает и процесс замены повязок становится болезненным и дискомфортным. Порой пациенту сложно или даже невозможно справиться с перевязкой самостоятельно. Кроме того, использование марлевых повязок существенно увеличивает расход мази.
Сегодня, благодаря использованию современных раневых материалов, например, неадгезивных сетчатых раневых покрытий, перевязки можно сделать более редкими и более комфортными. Они не прилипают к ране, не травмируют дополнительно, снижают риск вторичного инфицирования. Эффективно регулировать течение раневого процесса на этом этапе заживления помогают биоразлагаемые сорбенты с антисептиками, протеолитическими ферментами, анестетиками.
2. Губка гемостатическая коллагеновая с серебром, «Зеленая дубрава»
3. Средство перевязочное гидрогелевое противоожоговое стерильное Эверс Лайф-СП, «Эвтекс»
4. Асептисорб-дт сорбент стерильный протеолитический антимикробный, «Асептика»
5. ВоскоПран Повязка с мазью повидон-йод, «Биотекфарм»
Покрытия, подходящие для заживающих ран
Когда фаза воспаления сменяется фазой регенерации, в ране начинают происходить иные процессы. На этом этапе не требуется активная сорбция экссудата – средства, которые будут слишком активно впитывать ту жидкость, которая выделяется из раны, не нужны.
Воспаление сходит на нет, а очищать рану от отмерших тканей и клеток нет необходимости, потому покрытия с антибактериальным и некролитическим эффектом тоже становятся менее актуальны. Однако, опасность вторичного инфицирования раны сохраняется, поэтому большинство раневых покрытий для второй фазы раневого процесса все же включают антибактериальные компоненты.
На первый план выходит поддержание влажной среды на поверхности раны, а также редкие перевязки и комфорт для пациента. Этого можно добиться, используя биодеградируемые покрытия на основе альгината (вещества, извлекаемого из водорослей), хитозана (производного хитина, из которого состоят панцири ракообразных), либо коллагена, а также гидроколлоидные покрытия и гидрогели.
2. Воскопран повязка атравматическая с мазью левометил, «Биотекфарм»
3. Повязка гелевая ранозаживляющая «АППОЛО-ПГ-ПАК-ПМ», «Апполо»
4. Повязки стерильные Хитокол-КС, Evers Group Rus
Повязки и покрытия для хронических и долго незаживающих ран
В тех случаях, когда естественная смена фаз течения раневого процесса по каким-то причинам нарушается и заживления в положенные сроки не происходит, рана приобретает хроническое течение. Без устранения причины, вызвавшей нарушение процесса заживления, даже самые эффективные методы лечения могут оказаться недостаточными.
В хронической ране патогенные микроорганизмы прикрепляются к поверхности нежизнеспособных или плохо снабжаемых кровью тканей и формируют вокруг себя так называемую биопленку, которую антибактериальные препараты не могут преодолеть. В состав современных раневых покрытий, предназначенных для лечения хронических инфицированных ран, помимо антибактериальных агентов широкого спектра действия, включаются компоненты, способствующие разрушению биопленок.
При лечении хронических ран врачи стараются соблюдать принцип «влажного заживления», сохраняя на поверхности раны экссудат, содержащий факторы роста и другие важные компоненты – белки, электролиты – в оптимальном соотношении. Этому способствует использование биодеградируемых раневых покрытий на основе альгината, хитозана, коллагена, а также гидрогелей.
Массивные очаги некроза (отмерших фрагментов тканей) в незаживающих ранах могут удаляться хирургическим путем, но это не всегда возможно. Другой подход – использование протеолитических ферментов, которые наносят на разные носители: ацетилцеллюлозу, парафин, хитозан, поливиниловый спирт, коллаген, либо включают в состав средств на мазевой основе. Это, а также использование гидрогелей, помогает плавно эффективно очистить рану от нежизнеспособных тканей.
2. Дигестол повязка биологическая, «Зеленая Дубрава»
3. ПАМ-Т многослойная повязка для лечения гнойных ран и язв, «Полиферм»
4. Лиоксазин пф-гель средство перевязочное гидрогелевое противоожоговое стерильное, «ПРОФИТ-ФАРМ»
5. Эмалан коллагеновый гидрогель, «Зеленая Дубрава»
6. ПараПран Повязка с химотрипсином стимулирующая, «Биотекфарм»
Раневые покрытия, используемые на финальном этапе заживления
На этапе эпителизации важно не травмировать новообразованный эпителий, сохраняя влажную среду в ране при возможно более редких перевязках. Применяются также средства, стимулирующие заживление и являющиеся источником питательных веществ для клеток.
2. Ранозаживляющая губка с коллахитом / покрытие раневое Коллахит-фа,»Коллахит»
3. Биополимерная повязка Хитопран, «Биотекфарм»
Сегодня бороться с ранами самого разного происхождения становится проще: пациенты испытывают гораздо меньший дискомфорт при перевязках, а врачи могут выбирать именно то раневое покрытие, которое оптимально подходит для нормализации раневого процесса. Риск осложнений снижается, а эффективность заживления становится выше.
Подготовили: Ксения Скрыпник, к.б.н., Александра Комарова
