На сегодняшний день получать лекарства за счет государства имеют право льготники по федеральным и региональным программам, пациенты скорой помощи и больниц, люди с тяжелыми заболеваниями, требующими затратного лечения, онкобольные. Также в эту категорию попадают пациенты, которые лечатся от коронавируса, как дома, так и в больнице. Но можно ли говорить о всеобщем лекарственном обеспечении в России, и как его лучше всего организовать? Об этом побеседовали представители госорганов (Минздрава, ФАС и ФОМС), а также представители российской фармы во время конференции «Лекарственное обеспечение – 360 градусов», организованной Минпромторгом РФ.
Справка: По данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования, основное направление обеспечения лекарствами по ОМС — специализированная медицинская помощь – это 400 млрд рублей в год;
Более половины этой суммы – круглосуточный стационар, почти треть – дневной стационар с преобладанием онкологического профиля.
Как выйти за рамки льгот?
Прежде чем делать лекарства полностью бесплатными или вводить возможность их частичной оплаты для всех граждан страны, можно и нужно обращаться к опыту других стран, где уже применяются такие методики. По мнению заместителя руководителя Федеральной антимонопольной службы России Тимофея Нижегородцева, при переносе в российские реалии систем возмещения, которые имеют успех за рубежом, важно их адаптировать для своей страны.
«Обсуждать эти модели нужно с учетом той правовой и медицинской практики, которая сложилась в нашей стране, и которая носит достаточно консервативный характер. <…> Тот опыт, который сложился за границей, все равно потребует своей трансформации при реализации в Российской Федерации с учетом медицинских, юридических и всех прочих обычаев, которые в накоплены нашей стране. Не учитывать этого нельзя», — считает он.
Рисковать – так всем
О каких схемах в российских условиях может идти речь? Об одной из них рассказал генеральный директор ФГБУ «Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России Виталий Омельяновский.
«Мы сегодня переходим к персонифицированной медицине, и такая медицина, скорее всего, придет и к персонифицированной форме оплаты помощи, которая будет оказана конкретному больному», — прогнозирует эксперт.
При этом клинический эффект по разным болезням может различаться, поскольку не все из них полностью излечимы, но во многих случаях можно говорить о наступлении значительного улучшения. Например, в онкологии этот показатель в мире составляет в среднем 25%, у болезни Альцгеймера – 30%, при артрите – 50%, у сахарного диабета – 57%, у препаратов от астмы 60%, у антидепрессантов – 62%.
Так, одной из моделей лекарственного возмещения может быть соглашение о разделении рисков (СРР). Это договор между субъектами, в котором индустрия берет на себя часть риска, связанного с неэффективностью лечения пациентов с конкретной формой болезни определенным препаратом и при определенных условиях.
По такому принципу сегодня в некоторых странах мира финансируются лекарства для лечения редких и тяжелых заболеваний. В России закупкой таких лекарств занимается, в том числе, фонд помощи тяжелобольным детям «Круг добра». Омеляновский привел данные о стоимости лекарств, которые фонд закупал до 1 декабря 2021 года на общую сумму более 26 млрд рублей. Если применить к этому фонду модель разделения рисков, то можно было бы сэкономить более 4 млрд рублей для системы здравоохранения, сказал он, продемонстрировав соответствующие расчеты.
Приход современной генной и клеточной терапии говорит о том, что надо остановить нецелевое использование бюджетных средств и вводить именно такую модель возмещения, считает эксперт. Но для этого сначала нужно принять ряд мер. Например, законодательно установить методику оценки инновационности лекарств, которая не может быть одинаковой для инновационных лекарств (улучшающих клинический эффект, по сравнению с аналогами) и дженериков. Также он предложил включить в комиссию по жизненно необходимым и важнейшим лекарственным препаратам (ЖНВЛП) реальных плательщиков, чтобы система ОМС не переполнялась дорогостоящими лекарствами, за которые никто не готов платить.
С точки зрения оценки цены, необходимо опираться не только на внешнее референтное ценообразование (сравнивать стоимость этого же лекарства в близких по экономическому уровню странах), но и на результаты оценки технологий здравоохранения.
Также остро стоит вопрос конфиденциальных цен – как сделать цены непубличными? Это позволит фармкомпаниям опускаться по цене, что окажется выгодным также для государства и пациентов, считает Омельяновский. Кроме того, нужно продумать вопрос их включения в программы раннего доступа, которые позволяют финансировать и оценивать инновационность препаратов, по которым еще мало данных об эффективности.
Тимофей Нижегородцев, впрочем, не согласился с острой необходимостью введения такой системы в России. По его мнению, внешнее референтное ценообразование, которое применяется сегодня для закупок через «Круг добра», позволяет сэкономить те же самые суммы, а переход на развитую модель разделения рисков, включающий установление критериев достижения эффективности и многое другое, достаточно сложен и вряд ли стоит затраченных усилий при тех же результатах. Он также упомянул, что от таких условий нередко отказываются сами фармкомпании, считая их невыгодными для себя. Цель должна быть достигнута наименьшими издержками, резюмировал Нижегородцев.
«Абонемент» на лекарства
Заботясь о пациентах с редкими и дорогостоящими заболеваниями, которые уже получают лекарства по программе 14 ВЗН, нужно постараться охватить и более широкую часть населения, напоминает Нижегородцев. Речь идет о сотнях тысяч или даже миллионах трудоспособных, работающих пациентах-налогоплательщиках. Они также имеют право рассчитывать на возмещение лекарств, особенно после серьезных заболеваний, для которых им потребовалась госпитализация. И эту задачу еще только предстоит решить в полной мере.
Дарья Старых, заместитель начальника Управления контроля здравоохранения ФАС России рассказала, как обеспечиваются лекарствами пациенты в большинстве стран за рубежом. В стационарном звене, по ее словам, точно так же за них платит государство. Что касается амбулаторных пациентов, то социально незащищенным группам – детям, пожилым, инвалидам, малообеспеченным и т.д. так же представляют льготы, в зависимости от лекарства и вида заболевания. Высокозатратные нозологии, как и у нас в стране, покрываются за счет государства. Остальные пациенты, как правило, оплачивают свое лечение самостоятельно. Во многих развитых странах принят механизм сооплаты, при котором пациенты возмещают определенную долю стоимости лекарственных средств.
Она может принимать разные формы. Например, в Австрии, Германии и Великобритании введена фиксированная плата за рецепт, которую пациент вносит всегда, независимо от количества медикаментов в рецепте и их стоимости. В Великобритании пациентам нужно отдать около 10 евро на каждую позицию в рецепте, что нередко оказывается больше реальной цены лекарств, отмечает эксперт. В Австрии — 6 евро за каждую упаковку, при этом от оплаты освобождены люди с доходом ниже тысячи евро на члена семьи. Немцам нужно платить по 10% от цены за каждый препарат, но не менее 5 евро. При этом если цена в аптеке более чем на 30% ниже референтной цены, то гражданин Германии в сооплате уже не участвует. Такая система стимулирует аптеки закупать более дешевые препараты, говорит Дарья Старых. От соплатежей освобождены дети и люди, выплатившие свыше 2% своего годового дохода.
Другой механизм соплатежей подразумевает частичную оплату стоимости, размер которой меняется в зависимости от различных факторов, например, наличия хронических заболеваний. Так жители Венгрии (за исключением детей и малообеспеченных) обычно платят от 25% до 75% стоимости препаратов, а с хроническими болезнями – уже от 50% до 10% этой суммы.
Есть и примеры комбинированных механизмов: фиксированная оплата за рецепт вместе с процентами от стоимости. По такой системе покупают лекарства греки и французы. У последних, кстати, фиксированная плата за рецепт одна из самых низких – 0,5 евро за каждую позицию, но при этом сооплата составляет 85%-35% цены самого лекарства.
Механизм сооплаты с франшизой сегодня применяется в Швеции. Достигнув выплаты в 500 евро в течение года, пациент освобождается от дальнейшей сооплаты. Получается, что чем чаще человек болеет и пользуется рецептами, тем меньше он будет платить.
Получается, что сооплата – это участие пациента, которое каждая страна выбирает сама, как более удобное для своей системы обеспечения лекарствами, подвела итог эксперт. Конечно, такая схема выглядит завышенной для недорогих препаратов, но она очень удобна при покупке дорогостоящих лекарств. Важно, что в сооплату входят все торговые названия препарата в рамках одного международного непатентованного названия. Главное, чтобы она покрывала их стоимость.
Разным лекарствам – разные системы
Распределять лекарства по различным системам нужно с учетом ожидаемого от них эфекта, считает Александр Быков — директор по экономике здравоохранения АО «Р-Фарм». Для инновационных лекарств от редких болезней, по его мнению, больше подойдет система разделения рисков, а стоимость воспроизведенных препаратов более широкого применения лучше возмещать по механизму соплатежа.
По словам председателя Федерального фонда ОМС Елены Черняковой, система сооплаты вполне может быть введена за те препараты, которые не входят в перечень ЖНВЛП. Она сравнила это с покупкой полиса КАСКО для автомобиля, который не является обязательным, но часто используется как способ дополнительного страхования.
С чего начать?
Но прежде чем это случится, необходимо преодолеть ряд барьеров, которые можно увидеть и на примере других стран. По словам Елены Олейниченко — руководителя направления по федеральному доступу на рынок ЗАО «БИОКАД», к таким препятствиям относятся отсутствие четких критериев эффективности лекарств, по которым их можно было бы включить в схемы возмещения. Затрудняет этот путь, по ее словам, и нежелание регионов принимать на себя такие финансовые обязательства по причине нехватки средств и отсутствия такой статьи в бюджете. Значительно упростит реализацию таких проектов в России – единый федеральный регистр пациентов льготников. Сейчас его разрабатывают, но действовать в полной мере он еще не начал, отметила Елена Олейниченко.
Подводя итог, участники сессии отметили, что в целом инфраструктура для внедрения новых систем возмещения в России еще не готова. На сегодняшний день для этого нужно обеспечить информатизацию всех связанных с этим процессов, начиная с регистрации лекарств. По их мнению, эффективно решить этот вопрос удастся на уровне межведомственного взаимодействия Министерств экономики, финансов, промышленности и торговли, здравоохранения и Федеральной антимонопольной службы. Однако инициатива должна исходить и от производителей лекарств как от участников процесса, знакомых с ним изнутри. Только в этом случае можно будет говорить о наступлении полного лекарственного возмещения для всех граждан, обсуждение которого идет вот уже в течение десяти лет.
Текст: Екатерина Янкевич
Фото: iStock by Getty Images
