Большинство людей слышали только о трех основных методах борьбы со злокачественными опухолями: химиотерапии, лучевой терапии и хирургии. Это классика, актуальная во все времена, но в арсенале современной онкологии появилось и много других эффективных методик.
Сейчас уже сложно назвать физический фактор, который врачи не использовали бы (или, по крайней мере, не пытались бы использовать) для уничтожения злокачественных опухолей. В ход идут рентгеновские, радиоактивные и протонные излучения, ультразвуковые волны, тепло, радиоволны. И обычный видимый свет тоже.
Но в нашем материале речь пойдет не о лазерной хирургии. Есть еще одна методика, весьма эффективная при правильном применении и высоко доступная для российских пациентов, так как и препараты, и аппарат для ее выполнения производятся в нашей стране. Это фотодинамическая терапия, сокращенно – ФДТ. Мы расспросили об этом методе лечения врача-онколога из клиники МАММА Иванова Антона Александровича.
Что нужно сделать с обычным светом, чтобы он начал убивать рак?
Существует пять типов ионизирующих излучений: альфа- и бета-частицы, позитроны, гамма-лучи и рентгеновские лучи. Когда они воздействуют на живые ткани, то повреждают ДНК клеток, приводят к образованию свободных радикалов, окислению белков и липидов.
Если клетка после такого воздействия выживет, то в ней могут возникнуть мутации, которые приведут к злокачественному перерождению и развитию рака. А большая доза полностью уничтожит любые клетки, включая раковые. На этом основано действие лучевой терапии в онкологии.
Рядом с этими излучениями на шкале электромагнитных излучений стоят ультрафиолетовые волны. Они не относятся к ионизирующим, но тоже могут повреждать ДНК и другие молекулы.
Обычный видимый свет в этом плане совершенно безопасен. Но и его можно заставить уничтожать раковые клетки, причем даже более прицельно, чем при лучевой терапии, не нанося вреда здоровым тканям. Врачи делают это с помощью особых соединений – фотосенсибилизаторов. В настоящее время существует целый ряд таких препаратов, и многие из них производятся в России.
Фотосенсибилизатор можно нанести прямо на опухоль или другое патологическое образование, если они, например, находятся на коже, или ввести внутривенно. После того, как лекарство накопилось в аномальных клетках, на очаг поражения воздействуют светом определенной длины волны, чаще всего красным лазером. При внутривенном введении нужно примерно 2–3 часа, чтобы препарат накопился в нужном месте.
Когда на опухоль или другое патологическое образование воздействуют светом, фотосенсибилизатор активируется и вызывает три основных эффекта:
- Образуется множество свободных радикалов, как при использовании ионизирующих излучений. Они повреждают ДНК, белки и другие важные молекулы в аномальных клетках.
- Происходит повреждение и разрушение сосудов, кровоснабжающих опухоль. В итоге она перестает получать кислород и питательные вещества.
- Развивается воспаление, аномальные клетки разрушаются, и из них выделяются антигены – вещества, которые иммунная система воспринимает как чужеродные. За счет этого иммунитет активируется и тоже начинает уничтожать опухолевые клетки.
Чем активируют свет?
В настоящее время существует довольно много фотосенсибилизаторов. Их делят на три основные группы, или, лучше сказать, на три поколения.
К препаратам первого поколения относят производные гематопорфирина. Это соединение образуется, когда гемоглобин и некоторые другие молекулы реагируют с сильными кислотами. Препараты данной группы получают из крови животных.
Производные гематопорфирина весьма эффективны, но у них есть некоторые недостатки. Они довольно медленно накапливаются в опухолевой ткани и так же медленно выводятся из организма, из-за чего после процедуры пациенту приходится некоторое время избегать солнечных лучей, иначе могут появиться симптомы, напоминающие солнечный ожог после долгого пребывания на пляже. Кроме того, чтобы активировать эти соединения, нужно воздействовать светом только строго определенной длины волны, который проникает в ткани всего на 2 мм. Если опухоль находится глубоко, то лучи попросту не смогут до нее «дотянуться» и активировать фотосенсибилизатор.
Чтобы справиться с этими недостатками, ученые создали фотосенсибилизаторы второго поколения. В эту группу входят разные химические соединения. Одними из самых перспективных считаются производные хлоринов. Они активируются красным светом, который может проникать в ткани довольно глубоко. Препараты второго поколения быстрее выводятся из организма, а значит, пациенту после процедуры не придется долго соблюдать ограничения.
Но и этого ученым и онкологам оказалось мало. При использовании препаратов первых двух поколений во время процедуры прицельно уничтожают только опухоль, не затрагивая здоровые ткани, потому что лазером светят только в одно определенное место. Но лекарство всё равно распространяется по всему организму, и пока оно не выведется полностью, кожа и глаза становятся более чувствительными к обычному свету. Речь идет всего об 1–2 днях, но всё равно пациенту приходится соблюдать некоторые ограничения, стараться не выходить на улицу, надевать одежду, которая закрывает всё тело, носить солнцезащитные очки.
Эти недостатки и призваны решить препараты третьего поколения. К фотосенсибилизатору «прицепляют» молекулу, которая прицельно доставляет его в опухолевую ткань.
Новая старая методика
Для человека, никогда раньше не слышавшего про ФДТ, эта методика может показаться чем-то совершенно новым, недавней разработкой. Маркетологи в некоторых клиниках ее так и преподносят, предлагая пациентам пройти «инновационную процедуру». На самом деле фотодинамическая терапия – это из разряда хорошо забытого старого. Точнее, даже не забытого, а долго развивавшегося, совершенствовавшегося и ждавшего своего часа.
Если копнуть в глубину веков, то окажется, что нечто похожее на ФДТ использовали еще в Древнем Египте. Жрецы-врачеватели применяли природные соединения пектины и солнечный свет для лечения псориаза, витилиго (состоянии, когда на коже появляются белые пятна, лишенные пигмента) и рака кожи. Подобные практики также встречались в Древней Индии и Китае.
Настоящая наука, связанная с ФДТ, началась в 1900 году. Немецкий студент-медик О. Рааб обнаружил: если обработать бактерии соединением под названием акридиновый красный, а потом посветить на них лампой, — они погибнут. Другие ученые подхватили эту идею и в 1911 году попытались лечить рак кожи эозином и белым светом. В том же 1911 году было обнаружено, что аналогичные реакции в тканях живых существ можно вызывать с помощью гематопорфирина и света.
Сам термин «фотодинамическая терапия» впервые употребили врачи в американской клинике Мэйо в 1960 году. А в полной мере эра ФДТ наступила в 1975 году, когда с помощью нее удалось полностью уничтожить рак молочной железы у мышей.
В Россию методика пришла с некоторым запозданием – только в начале 1990-х годов. В 1990 году был разработан первый отечественный фотосенсибилизатор под названием Фотогем, а затем начались его клинические испытания при различных злокачественных опухолях.
В настоящее время существует уже целый ряд отечественных препаратов для ФДТ и продолжаются разработки новых. Например, летом 2023 года ученые из НИТУ МИСИС, ИОФ РАН, АО «НИОПИК», Сеченовского Университета и НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина опубликовали результаты испытаний нового фотосенсибилизатора на основе синтетического бактериохлорина. ФДТ с применением этого препарата помогла повысить продолжительность жизни мышей со злокачественными опухолями легкого на 130% и увеличить средний показатель выживаемости на 50%.
Какие виды рака можно уничтожать с помощью фотодинамической терапии?
В настоящее время спектр показаний к применению ФДТ в онкологии весьма широк. Конечно же, в первую очередь ее используют при предраковых изменениях (актинический кератоз) и злокачественных опухолях (базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак) кожи. Ведь эти образования находятся прямо на поверхности тела, и на них легко воздействовать светом.
Но даже если злокачественное новообразование находится внутри полого органа – это не помеха. Фотосенсибилизатор можно ввести внутривенно, а возможность воздействовать на опухоль лазером дает эндоскопическое оборудование. Это позволяет применять ФДТ при таких онкологических заболеваниях, как:
- рак пищевода;
- пищевод Барретта – предраковое состояние, при котором меняется строение участков слизистой оболочки, и она начинает напоминать слизистую кишечника;
- рак легких;
- рак мочевого пузыря;
- рак желчных протоков;
- рак поджелудочной железы;
- злокачественные опухоли головы и шеи;
- злокачественные опухоли головного мозга.
Фотодинамическую терапию можно использовать и при неонкологических заболеваниях. Например, в дерматологии с помощью нее лечат витилиго и псориаз. В некоторых случаях ФДТ применяют при острых синуситах, инфекциях мочевыводящих путей, роговицы, гастритах, заболеваниях десен и пародонта. Проводят клинические исследования, которые, возможно, помогут расширить список показаний к применению этой методики.
Преимущества ФДТ
Исследования показывают, что в некоторых случаях при лечении онкологических заболеваний фотодинамическая терапия так же эффективна, как лучевая терапия и хирургия, при этом имеет меньше противопоказаний и побочных эффектов. Фактически с помощью фотосенсибилизатора врач заставляет работать обычный свет как облучение рентгеновскими или радиоактивными волнами, но только в одном определенном месте – там, где находится злокачественная опухоль. Окружающие здоровые ткани не страдают.
ФДТ позволяет уничтожить опухоль всего за один сеанс, в то время как лучевая терапия обычно предполагает курс из нескольких процедур. Но при этом, если произойдет рецидив, то, в отличие от облучения, ФДТ можно безопасно повторять несколько раз в одном и том же месте.
Также к преимуществам ФДТ можно отнести отличный косметический результат (после процедуры на коже не остается никаких следов или остаются небольшие, практически незаметные изменения) и более низкую стоимость по сравнению с другими видами лечения.
Ограничения ФДТ
Есть, конечно, и некоторые ограничения. Свет может проникать в ткани только на определенную, довольно небольшую глубину. Из-за этого с помощью ФДТ не получится уничтожить опухоль, которая находится внутри тела и к которой нельзя подобраться с помощью эндоскопа. Например, можно ввести эндоскоп в желудок или мочевой пузырь, но не удастся проникнуть без разреза в толщу печени или мышцы. По той же причине ФДТ не сможет уничтожить очень крупную опухоль.
Фотодинамическая терапия – это локальный метод лечения, воздействие только на одну ограниченную область тела. Если рак выявлен на поздней стадии, и по всему телу уже много метастазов, то уничтожить их светом не получится. Тут нужны системные виды лечения, такие как химиотерапия.
После внутривенного введения фотосенсибилизатор, хотя и накапливается преимущественно в опухолевой ткани, но всё же в какой-то степени распространяется и по всему организму. Из-за этого ткани становятся чувствительными к любому свету, и пациенту в течение 1–2 дней после процедуры приходится соблюдать некоторые ограничения. Не рекомендуется долго находиться под солнечными лучами. Выходя на улицу, нужно надевать одежду, которая максимально закрывает тело, солнцезащитные очки, использовать солнцезащитные кремы с высоким индексом SPF. Также не рекомендуется смотреть телевизор, работать с компьютером и мобильными гаджетами. Свет от экрана может вызвать легкий ожог роговицы. Скорее всего, из-за этого не произойдет ничего страшного, роговица заживет, и стойкого нарушения зрения не будет, но глаза в течение некоторого времени будут болеть и слезиться.
Через 1–2 дня препарат полностью выведется из организма, и эти ограничения можно будет больше не соблюдать.
Противопоказания к ФДТ
К фотодинамической терапии есть некоторые противопоказания: ее не проводят при порфирии (повышенном уровне порфиринов в крови), системной красной волчанке, повышенной чувствительности кожи к солнечным лучам, беременности и кормлении грудью, аллергических реакциях на фотосенсибилизаторы (встречаются, к счастью, очень редко).
Актуальность ФДТ
Несмотря на имеющиеся ограничения, преимущества фотодинамической терапии явно перевешивают: это весьма эффективный и безопасный метод лечения, если применять его правильно.
Но нет предела совершенству: ученые продолжают искать решения, которые помогут еще больше усовершенствовать ФДТ, повысить ее эффективность, расширить список показаний. Уже сейчас ФДТ широко применяется во многих зарубежных и российских клиниках, показывает хорошие результаты в исследованиях и клинической практике.
Тем не менее фотодинамическая терапия является недооцененной методикой. Получается немного парадоксальная и противоречивая ситуация. Метод для многих в новинку, но сам по себе появился давно, и современные более дорогостоящие методики пытаются его вытеснить. Сейчас есть очень мало врачей-специалистов, которые применяют ФДТ. А ведь по эффективности он не то чтобы не уступает, а даже превосходит многие современные технологии. При этом он дешевле, чем лучевая терапия и хирургическое лечение, особенно если учесть тот факт, что всё – и фотосенсибилизаторы, и лазер, которым их активируют, – производят в России. Например, российские фотосенсибилизаторы производят компании ООО «Вета-Гранд», ООО «РАДА-ФАРМА», ФГУП ГНЦ «НИОПИК», АО «ФАРМЦЕНТР ВИЛАР» и другие, а аппараты для ФДТ выпускает ПФ «АЛКОМ медика». Отсюда вытекает еще одно преимущество ФДТ: на ее доступность для пациентов не влияет международная обстановка.
Не все врачи используют возможности ФДТ и не все пациенты знают, что есть такой метод. Важно, чтобы онкологические больные могли получать достоверную информацию обо всех доступных опциях лечения. Эта задача в первую очередь лежит на плечах врачей-онкологов.
На заходном фото онколог А.А. Иванов за работой с лазерным аппаратом.
Текст: Артём Кабанов
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ
