Лечить не болезнь, а больного: персонализированная терапия онкологии в России

Ежегодно российские врачи диагностируют почти 700 тысяч новых случаев рака. Онкологические заболевания находятся на втором месте среди причин смертности после сердечно-сосудистых патологий, но начинают конкурировать с ними за первенство. Неудивительно, что именно онкология в последнее время развивается намного быстрее, чем большинство других сфер медицины. За последние годы появились возможности, о которых ранее можно было только мечтать, и всё чаще слышны разговоры о персонализированном лечении.

В этой сфере одновременно открывается много возможностей и встает масса сложных вопросов. Многие из них обсуждали участники сессии «Инновационная онкология: эра персонализированных технологий» в рамках форума «Лекарственная безопасность» во время ПМЭФ в начале июня. Рассказываем, как в современной онкологии реализуется персонализированный подход, что сделано в России, какие сохраняются сложности, и что об этом говорят эксперты.

От протокольного лечения онкологии — к персонализированному

Когда говорят, что существует более 200 разных типов рака, имеют в виду гистологическую классификацию. Каждая злокачественная опухоль относится к определенному типу, в зависимости от того, в каком органе и из каких клеток она развилась. Например, «плоскоклеточный рак кожи», «мелкоклеточный рак легкого».

Раньше онкологи ориентировались исключительно на эту классификацию. В протоколах лечения было расписано, какое лечение требуется при том или ином типе рака на разных стадиях.

В последние годы ситуация изменилась. Теперь известно, что рак — генетическое заболевание. Нормальная клетка становится злокачественной, когда в ней возникает определенный набор мутаций. Из-за «неправильных» генов синтезируются аномальные белки, и они заставляют клетку бесконтрольно размножаться, делают «бессмертной». Набор этих мутаций всегда уникален. Двух одинаковых злокачественных опухолей не существует. Это приводит к мысли о том, что каждый онкологический пациент нуждается в персонализированном лечении.

Стандартные схемы лечения до сих пор хорошо работают, но, по словам Александра Румянцева, генерального директора Национального медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева, эра протокольного лечения в онкологии уходит в прошлое. Наступает эра персонализированной терапии.

Персонализированная медицина в действии: таргетная терапия

Традиционные химиопрепараты поражают все клетки, которые делятся очень быстро. С одной стороны, это хорошая стратегия: быстрое размножение — ключевая особенность раковых клеток. Но неизбирательность таких лекарств ограничивает возможности их применения, а попутные атаки на активно размножающиеся нормальные клетки приводят к многочисленным побочным эффектам.

Это не говорит о том, что от химиопрепаратов надо отказаться. Они спасли и продолжают спасать множество жизней.

Но современные познания в молекулярной биологии позволили создать совершенно новый класс противоопухолевых средств — таргетные препараты. Мишень для такого лекарства — всего одна конкретная молекула, которая, например, активирует размножение раковых клеток или мешает иммунной системе уничтожить опухоль.

Сейчас создано множество таргетных препаратов, направленных против самых разных молекул-мишеней. За счет высокой специфичности они зачастую оказываются эффективны там, где классическая химиотерапия не работает.

Еще более высокий уровень персонализации — лечение рака в зависимости от меняющегося мутационного ландшафта. По мере того как в злокачественной опухоли появляются новые мутации, врач может корректировать схему таргетной терапии.

Таргетные препараты России

Число таргетных онкологических препаратов, производство которых локализовано в России, измеряется десятками. Крупнейшими производителями являются АО «БИОКАД» и ООО «Онкотаргет». Они выпускают такие препараты, как трастузумаб, лапатиниб, афатиниб, пембролизумаб, пертузумаб и др.

Помимо дженериков, существуют и оригинальные российские разработки. Пролголимаб (Фортека) предназначен для лечения метастатической и неоперабельной меланомы. Комбинация нурулимаба и пролголимаба (Нурдати) также применяется при меланоме, в том числе с отдаленными метастазами.

Зная, какие мутации и аномальные белки присутствуют в раковых клетках, онколог может подобрать для пациента оптимальное персонализированное лечение. Так, по словам заместителя директора по обеспечению фармацевтической и медицинской деятельности НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России Олеси Колесниковой, при раке легкого таргетную терапию подбирают на основе информации о 12 разных мутациях.

Чтобы назначить персонализированную терапию, нужно изучить гены раковых клеток. Молекулярно-генетическая диагностика — важнейший инструмент в онкологии, и он также активно развивается в России. В ноябре 2011 года стартовала программа Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) «Совершенствование молекулярно-генетической диагностики в Российской Федерации с целью повышения эффективности противоопухолевого лечения».

В рамках программы была создана сеть, включающая на данный момент 55 лабораторий, выполняющих генетические исследования при раке. Они находятся в более чем 20 городах страны.

На острие прогресса: клеточные биотехнологии

Еще более современный и сложный вид лечения в онкологии — CAR-T-клеточная терапия. У больного берут венозную кровь, выделяют из нее T-лейкоциты, «обучают» их атаковать раковые клетки, размножают новый клон в лабораторных условиях, а затем вводят обратно в кровоток. 

В России создано несколько продуктов для CAR-T-клеточной терапии. Ближе всего к завершению клинических испытаний и внедрению в клиническую практику находится Утжефра — разработка специалистов из НМИЦ гематологии Минздрава России для лечения злокачественных заболеваний крови. О современных отечественных продуктах мы рассказывали в материале «Клетки-терминаторы: CAR-T – новое оружие против рака».

CAR-T клеточная терапия — это тоже разновидность персонализированного лечения. Фактически то, что в данном случае называется «лекарством» или «продуктом» — это технология. В соответствии с ней для каждого пациента индивидуально готовят T-лимфоциты, способные бороться против рака.

Проблемы внедрения в клиническую практику: как их решают в России?

Чем больше ученые узнают о молекулярно-генетических характеристиках раковых клеток, чем больше открывают молекул-мишеней, тем больше появляется разных лекарств. Каждый таргетный препарат подходит только для части пациентов, некоторые — для очень маленьких групп.

Чтобы вывести одно новое лекарство на рынок, нужно потратить много усилий, провести исследования на животных, несколько фаз клинических испытаний, пройти процесс регистрации. В случае с современными сложными лекарствами это годы работы и затраты, измеряемые миллиардами долларов.

Но для персонализированной терапии нужно много разных препаратов, и пациенты не могут ждать долго. Для таких случаев законодательством ЕАЭС предусмотрен механизм ускоренной (условной) регистрации. Препарат можно начинать использовать еще до того, как завершены его испытания. Потом, собирая информацию от врачей и пациентов, можно выявить нюансы и скорректировать рекомендации по применению лекарства.

Например, по такой ускоренной схеме был зарегистрирован вышеупомянутый препарат Нурдати: его вывели на рынок по результатам II фазы клинических испытаний (в классическом варианте по правилам нужно провести три фазы).

В случае с CAR-T-клеточной терапией условное лекарство и вовсе готовят персонально для каждого пациента. Но это не означает, что каждый раз надо проводить клинические испытания и получать регистрационное удостоверение. Регистрируют технологию, а потом в соответствии с ней клиника может сама производить для пациента T-лимфоциты, которые будут бороться со злокачественной опухолью.

Локализация производства в клиниках делает эту технологию, по словам генерального директора Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава РФ Виталия Омельяновского, дешевле и доступнее для пациентов. Но есть и сложности. Первый заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации Владимир Зеленский отмечает, что для этого нужны лицензированные производства на территории медучреждений. Пока в России такими возможностями обладают только 9 клиник. Директор отдела регистрации препаратов в AstraZeneca Екатерина Яковлева указывает на потребность в квалифицированных специалистах по производству клеточной терапии. Это задачи, которые предстоит решить в ближайшем будущем.

Переход к персонализированной терапии — логичный этап развития всей медицины. Именно онкология — самое бурно развивающееся направление — сейчас находится на пике этого тренда. Наука и клиническая практика вступают в фазу больших изменений, и российское здравоохранение уверенно движется в ногу с общемировыми тенденциями.

Текст: Артем Кабанов,

Фото: choreograph, svitlanahulko, pitinan @123RF.com