Больно не будет: как работает медицина боли в мире и в России

По некоторым данным, каждый пятый житель Европы и более четверти населения США страдает от хронических болей. Аналогичная статистика, как сообщает президент Ассоциации интервенционного лечения боли (АИЛБ) Павел Генов, отмечается в Москве: один недавний опрос показал, что хронический болевой синдром встречается у 20% жителей столицы.

Постоянная боль не просто снижает качество жизни. Из-за нее люди впадают в депрессию, увольняются с работы, не могут нормально спать и выполнять повседневные дела. Периодически в СМИ мелькают сообщения о том, как очередной онкологический пациент, устав от мучительных болей, свел счеты с жизнью.

Масштабы проблемы велики, и с ней явно нужно что-то делать. В современной медицине существует (правда, по большей части неформально) направление, которое занимается изучением боли, механизмов ее возникновения и методами лечения. Оно называется алгологией, а специалисты в этой области – алгологами. Поговорим о том, как современные врачи борются с болью, и куда обращаться за помощью пациентам в России. Разобраться в этом нам помог врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением анестезиологии и реанимации в клинике МАММА в Одинцово, Артём Евгеньевич Васильев.

К какому врачу обращаться при хронических болях

Итак, чтобы обозначать врачей, специализирующихся на лечении болевого синдрома, используют термин «алголог». Но официально в России такой врачебной специальности не существует.

Обычно у человека с хроническими болями есть известное основное заболевание. Соответственно, его лечением занимается врач, который специализируется на этом заболевании. Чаще всего пациенты с хроническими болевыми синдромами встречаются в практике неврологов и нейрохирургов (заболевания нервной системы), травматологов-ортопедов (травмы и их последствия, патологии опорно-двигательной системы), онкологов (злокачественные опухоли), ревматологов (заболевания соединительной ткани и опорно-двигательной системы), стоматологов (зубные боли), анестезиологов-реаниматологов.

Очень типичная жалоба. На приеме у неврологов таких пациентов – большинство. Некоторые исследования показывают, что хроническими болями в пояснице страдают 23% взрослых людей.

Еще одна распространенная жалоба на приеме у неврологов – головные боли и боли в шее.

Часто профильному врачу-специалисту удается справиться с болью. Стоматолог залечит пораженный кариесом зуб, и он перестанет болеть. Невролог назначит таблетки, мази, другие меры, и в течение нескольких недель боль в пояснице пройдет.

К алгологу стоит обратиться в следующих случаях:

• если назначенное лечение не помогает, болевой синдром сохраняется, усиливается;
• если в причинах боли не удается разобраться.

Хотя такой специальности в нашей стране официально и нет, врачи могут овладеть ею, пройдя курсы повышения квалификации или посетив соответствующие семинары. Сейчас такие программы, как сообщают «Известия», есть в Российском университете дружбы народов (РУДН), Новосибирском государственном медицинском университете (НГМУ) и других медицинских вузах. Подготовкой специалистов в области алгологии занимаются Российское межрегиональное общество по изучению боли (РОИБ), Ассоциация интервенционного лечения боли и Ассоциация междисциплинарной медицины.

Встречаются ситуации, когда врачи могут лишь разводить руками, назначать стандартные методы лечения, которые не сильно помогают, раз за разом направлять к другим специалистам или советовать посетить психотерапевта. В таких случаях алголог помог бы разобраться в причинах симптома и понять, что делать.

Как найти алголога? Клиники, в которых есть центры лечения боли, обычно указывают это на своих сайтах. Их можно найти по соответствующему запросу в поисковой системе. Выбирая клинику для лечения, можно заранее спросить администратора, есть ли в этом медучреждении такой специалист, где он обучался, какой у него опыт, все ли виды лечения боли доступны.

Центры лечения боли в мире и в России

Медицина боли появилась в 60-х годах прошлого столетия, благодаря американскому анестезиологу Джону Джозефу Боника. Он понимал, что для эффективного лечения хронических мучительных болей недостаточно знаний одного доктора. Боника провозгласил мультидисциплинарный подход в алгологии: с пациентом должна работать команда разных врачей.

В 1961 году Боника, объединившись с медицинской сестрой Дороти Кроулей и нейрохирургом Лоуэллом Уайтом, открыл в Америке первую мультидисциплинарную клинику, специализирующуюся на лечении боли. В нее пришли работать хирурги, ортопеды, психиатры, врачи семейной медицины, специалисты в области лечебной гимнастики и реабилитологии.

Легко ли найти такую клинику сейчас?

На данный момент клиник лечения боли больше всего на «родине алгологии»: в США их около 3000. В Испании таких клиник 187, в Израиле – 143.

Чтобы разобраться, сколько таких медучреждений в России, специалисты из РОИБ провели масштабное анкетирование. Оказалось, что в нашей стране всего 60 таких клиник, отделений и кафедр. Врачей-специалистов, которые владеют методами лечения хронических болей, по данным АИЛБ, около 400.

Чаще всего специализированные центры лечения боли функционируют на базе частных клиник. Таким образом, в РФ существует сильный дефицит специалистов в области алгологии, и есть проблемы с доступностью квалифицированной помощи для пациентов. Представители власти знают об этом и принимают меры. Например, президент АИЛБ Павел Генов рассказывает, что в марте 2023 года было решено создать рабочую группу Департамента здравоохранения города Москвы по реализации комплексного проекта «Центры лечения боли в городе Москве».

В последнее десятилетие энтузиастами в нашей стране была проделана большая работа, чтобы сделать лечение боли более доступным для жителей России, отмечается на сайте АИЛБ. Но пока этого недостаточно, и в будущем предстоит сделать еще немало. Важно, чтобы в стране не просто было достаточное число клиник боли, но чтобы пациенты знали, чем там занимаются, в каких случаях могут помочь, чтобы была эффективная маршрутизация.

Терпеть нельзя

В самой свежей версии Международной классификации болезней (МКБ-11) хроническая и острая боль обозначаются не просто как симптомы, а как самостоятельные заболевания. Им, соответственно, присвоены коды MG30 и MG31. Мало того, их делят на подвиды. Например, хроническая боль бывает первичной, связанной со злокачественным новообразованием, послеоперационной, посттравматической, вторичной скелетно-мышечной, висцеральной, невропатической, головной, орофациальной (затрагивающей лицо и ротовую полость), неуточненной. Еще существует диагноз под кодом MG3Z – «неуточненный болевой синдром».

Почему же современные специалисты так сильно озаботились борьбой с болью? Она не только вызывает мучения, снижает качество жизни и мешает выполнять повседневные дела (хотя уже и этого достаточно, чтобы принимать решительные меры), но и способна приводить ко многим негативным последствиям.

По словам анестезиолога-реаниматолога, руководителя Центра лечения боли в клинике «Мой Медицинский Центр» Вадима Александровича Ганича, боль нельзя терпеть, потому что это опасно для здоровья. При постоянном болевом синдроме в организме возникают физиологические реакции и изменения на биохимическом уровне, из-за которых боль распространяется на другие области тела, нарушается работа внутренних органов.

При длительных мучительных болях возникают нарушения в психоэмоциональной сфере. Это грозит депрессией, суицидальными мыслями и попытками свести счеты с жизнью.

Зачастую целесообразно сначала как можно быстрее снять боль, а уже потом искать и устранять первопричину заболевания.

Чем лечат?

Современные врачи хорошо вооружены в борьбе с болевым синдромом. Существует множество лекарственных препаратов и других методик.

Обезболивающие

Ведущую роль играет медикаментозная терапия. Практически в каждой домашней аптечке есть обезболивающие препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), такие как ибупрофен, диклофенак, напроксен, анальгин, аспирин. Именно ими обычно в первую очередь пытаются справиться с болями.

В 1986 году специалисты из Всемирной организации здравоохранения предложили трехступенчатую лестницу для борьбы с хронической болью у онкологических больных*. Эта схема стала очень популярной, и многие онкологи пользуются ею до сих пор:

• Первая ступень предполагает купирование легкой боли НПВС и парацетамолом.
• На второй ступени, при умеренной боли, используют слабые опиоиды (наркотические анальгетики, которые можно приобрести строго назначению врача) отдельно или вместе с НПВС.
• Третья ступень предусмотрена для борьбы с выраженными и постоянными болями. Применяют мощные опиоиды (также только по назначению врача), отдельно или в сочетании с НПВС.

*От редакции: болевой синдром у онкологических пациентов – обширная специфическая тема. Мы планируем подготовить о ней отдельный материал.

Так выглядит лестница обезболивания ВОЗ. Пациент сам оценивает боль в баллах по специальной шкале.

Задача врача – найти минимальные дозы препаратов, которые снижают боль до приемлемого для пациента минимума.

Также эксперты ВОЗ предлагают принципы борьбы с хронической болью:

1. По возможности использовать лекарства перорально – в виде форм для проглатывания (например, таблеток), без уколов.
2. Введение по графику, а не тогда, когда начинает болеть. Это помогает не допускать ухудшения состояния.
3. Подбор терапии в соответствии с интенсивностью боли. Чтобы ее оценить, используют специальные шкалы, на которых пациент сам указывает, как сильно у него болит.
4. Индивидуальный подход. Не существует универсальных способов борьбы с болью.
5. Применение адъювантов. На них стоит остановиться поподробнее.

Адъюванты

Адъюванты в алгологии – это препараты, которые не относятся к группе обезболивающих, но помогают уменьшить боли у некоторых пациентов, если добавить их в схему лечения. Вот некоторые примеры таких лекарств:

• Глюкокортикостероиды – препараты гормонов коры надпочечников, которые подавляют работу иммунной системы и воспаление. Их в нашей стране выпускают отечественные фармацевтические производители ПФК «Обновление», «Эллара», «ЭббВи», ХФК «МИР», «Дальхимфарм», «Алвилс», «Эльфа», «Новосибхимфарм», «ПРОМОМЕД РУС».
• Антидепрессанты лучше всего помогают при невропатических болях, связанных с повреждением нервов. Их назначают некоторым пациентам с заболеваниями позвоночника. В России их производят «ОЗОН фармацевтика», «Березовский фармацевтический завод»,  «Канонфарма Продакшн», «АЛСИ Фарма»,» Северная звезда», «Биоком», «Сервье», «Дальхимфарм», «Рафарма» и другие компании.
• Миорелаксанты расслабляют скелетные мышцы и устраняют болезненные спазмы. Их также нередко назначают при болях в шее, спине, пояснице. В России их производством занимаются НПЦ «Фармзащита», «Дальхимфарм», «Мосфармпрепараты им. Семашко», «Новосибхимфарм», «Озон», «Северная звезда», «Верофарм», «Сотекс» и другие компании.
• Спазмолитики устраняют болезненные спазмы во внутренних органах. Их также производит большое количество российских компаний.
• Транквилизаторы (они же анксиолитики, они же противотревожные средства) помогают при болях, вызванных мышечными спазмами. На рынке также представлен большой ассортимент отечественных средств.
• Бисфосфонаты – адъюванты со специфической функцией, которые применяют в онкологии при болях, вызванных метастазами в костях. Они защищают костную ткань от разрушения.

«Домашние» меры по борьбе с хронической болью

Немедикаментозных мер борьбы с хроническими болями тоже много, и среди них есть простые, доступные для каждого человека. Такие рекомендации, например, дают специалисты из Гарвардской медицинской школы (Harvard Medical School):

• Прикладывание холода в первые несколько дней и тепла впоследствии – классический действенный способ борьбы с болевым синдромом при травмах и некоторых заболеваниях.
• Регулярные физические упражнения играют важную роль при хронических заболеваниях, таких как фибромиалгии и артрозы.
• Эрготерапия помогает выработать навыки выполнения повседневных действий, которые помогут уменьшить боли.
• Различные техники релаксации, медитации.
• Йога и гимнастика тайцзи.

В клинике пациенту могут предложить различные физиопроцедуры, метод обратной биологической связи (БОС-терапия). Методики альтернативной медицины, такие как акупунктура и рефлексотерапия, тоже могут быть полезны. У многих пациентов уменьшить болевой синдром помогает остеопатия и другие мягкие мануальные техники. В некоторых случаях эффективен массаж. Программу в каждом случае нужно составлять индивидуально, в зависимости от того, какие методы помогают конкретному человеку.

Тяжелая артиллерия от сильной боли

На случай упорных мучительных болей у врачей есть целый арсенал того, что можно назвать «тяжелой артиллерией» алгологии. Вот некоторые примеры:

• блокады с глюкокортикостероидами и анестетиками – введение лекарств в область пораженного нерва;
• введение препаратов через катетер прямо в пространство, окружающее спинной мозг;
• невролиз – разрушение нервных структур путем введения агрессивных химических веществ (например, этилового спирта) или с помощью физических факторов (например, радиочастотной аблации);
• хирургическое перерезание нервов, по которым распространяются болевые импульсы.

И это далеко не весь список. Медицина боли предлагает широкий выбор средств. Чтобы пациенты получали эффективную помощь, нужна соответствующая инфраструктура и квалифицированные специалисты. В России, как мы уже отметили выше, есть сильный дефицит того и другого, но постепенно ситуация меняется. Врачебная фраза «ничего не поделаешь, придется потерпеть» постепенно уходит в прошлое и уступает место принципу «без боли».

Текст: Артем Кабанов

Фото: iStock.com (microgen, fizkes, Liubomyr Vorona)