В представлении многих людей холестерин имеет не самую лучшую репутацию. Он считается опасным для здоровья и сердца, а продукты, в которых он содержится, часто записываются в категорию вредных. Однако безапелляционно считать холестерин, относящийся к категории липидов, вредным неверно: он выполняет в организме немало важных функций для поддержания здоровья. Демонизировать статины тоже не стоит, ведь они уже много лет эффективно защищают людей от инсультов и инфарктов. Но обо всем по порядку.
Зачем организму холестерин
Этот липид важен для строительства и восстановления клеток в организме, участвует в процессе образования гормонов, витамина D и желчных кислот, участвует в работе нервной системы. Холестерин синтезируется в печени человека. Другой способ поступления в организм – с продуктами питания.
Транспортом холестерина по телу занимаются специальные белки, а комплекс такого белка-переносчика с холестерином называется липопротеином (другое допустимое название – липопротеид). Соотношение белков и липидов в составе определяет плотность липопротеинов, она выше, чем больше белка в их составе.
Холестерин может входить в состав липопротеинов как высокой, так и низкой плотности, и именно плотность определяет, каким будет влияние холестерина на здоровье. Холестерин низкой плотности (ХС ЛНП) считается «плохим», такие липопротеины могут «прилипать» к стенкам кровеносных сосудов, нарушая нормальный кровоток, увеличивая вероятность развития атеросклероза, инсультов, инфарктов. А вот холестерин высокой плотности (ХС ЛВП) называют «хорошим», он сосудам не вредит, напротив, очищая их просвет от бляшек.
В норме в крови присутствуют липопротеины разной плотности, а соотношение «плохого» и «хорошего» холестерина находится в балансе. Однако в некоторых случаях это равновесие смещается в сторону «плохого» холестерина, его становится больше.
Такое состояние называется дислипидемией или гиперхолестеринемией. Спровоцировать ее развитие может неправильное питание, ожирение, малоподвижный образ жизни. Шансы на дислипидемию увеличиваются с возрастом, хотя возникнуть это состояние может в любом возрасте, даже у детей и подростков – у них «виноваты» в этом оказываются гены, а сама такая дислипидемия называется наследственной или семейной. Она встречается у 1 из 200-500 жителей планеты.
Как заметить высокий холестерин
Определить уровень холестерина «на глазок» не всегда возможно, так как его повышение обычно не сопровождается никакими характерными признаками. Люди могут годами и даже десятилетиями жить с высоким уровнем холестерина, не подозревая, что этот показатель не в порядке.
Есть ряд признаков, ассоциированных с повышенным уровнем холестерина, которые, однако, встречаются не у всех пациентов. Среди наиболее заметных – ксантомы, скопления жира под кожей, локализованные как правило в области глаз. Они выглядят как небольшие белые или желтоватые бугорки и встречаются у каждого второго пациента с высоким холестерином. Другое проявление дислипидемии тоже связано с глазами: вокруг роговицы может появиться серо-белый ободок, называемый роговичной дугой.
На семейную гиперхолестеринемию могут указывать и так называемые ксантомные сухожилия – плотные и часто болезненные утолщения, локализованные на кистях и щиколотках.
Обнаружить дислипидемию можно, сдав анализ крови для оценки липидного профиля и определения концентрации холестерина. Всем людям старше 40 лет сдавать такой анализ надо как минимум раз в год, а тем, чьи родственники перенесли сердечно-сосудистые катастрофы в раннем возрасте (мужчины до 55 лет, а женщины – до 65 лет), начинать следить за этим показателем надо до 40. Американские врачи и вовсе советуют впервые проверить уровень холестерина еще в 9-11 лет, повышение его концентрации укажет на семейную форму гиперхолестеринемии.
Чем плох высокий холестерин
Чем больше в крови липопротеинов низкой плотности, того самого плохого холестерина, тем выше вероятность развития атеросклероза – состояния, при котором просвет кровеносных сосудов частично закрывается холестериновыми бляшками. Из-за этого органы перестают получать достаточно кислорода и питания и хуже работают.
Наиболее серьезные последствия – инсульты и инфаркты, уносящие ежегодно миллионы жизней. Подсчитано, что каждые 10 лет, прожитые даже с незначительно повышенным холестерином в период с 35 до 55 лет, увеличивают шансы на инфаркт в более взрослом возрасте на 39%. Страдает, впрочем, не только сердечно-сосудистая система. На фоне высокого холестерина возрастает вероятность развития проблем с эрекцией, повышается риск возникновения деменции. Также плохой холестерин становится причиной атеросклероза нижних конечностей, который может приводить к гангрене и некрозу тканей, а далее к ампутации и инвалидизации.
Что делать, если холестерин высокий
Тот факт, что повышенный уровень ХС ЛНП ассоциирован с проблемами со здоровьем, не вызывает сомнений. В клинических рекомендациях акцент делается на связь этого показателя с риском развития сердечно-сосудистых проблем как наиболее распространенных и опасных.
Кардиологи, ориентируясь на результаты анализов на холестерин, определяют категории так называемого сердечного риска. Так называют шанс возникновения сердечно-сосудистых катастроф, ассоциированных с атеросклерозом. Повышенный сердечный риск – повод для начала терапии, направленной на снижение уровня «плохого» холестерина. Терапия назначается длительно или даже пожизненно – препараты нужны для того, чтобы достигнуть так называемого целевого уровня холестерина, при котором сердечный риск уменьшается.
В отечественных клинических рекомендациях последней редакции от 2023 года дополнительно введена категория пациентов экстремально высокого риска, которой не было раньше. В нее входят пациенты, которые, несмотря на назначенную терапию, перенесли 2 и более сердечно-сосудистых осложнения в течение двух лет. Им, а также тем, чей сердечный риск определяется как высокий и очень высокий, рекомендовано добиваться максимального снижения «плохого» холестерина – целевые значения для таких пациентов довольно низкие.
При выявлении повышенного уровня холестерина в крови у пациента с низкой категорией сердечного риска врач может дополнительно назначить ему КТ-скрининг коронарного кальция. Это современный неинвазивный метод диагностики атеросклеротических изменений в артериях сердца с помощью компьютерной томографии. Также часто рекомендуют выполнить УЗИ брахиоцефальных артерий, чтобы узнать состояние сосудов шеи и головы. Это делается потому, что иногда у таких пациентов по результатам обследований выявляются активные атеросклеротические изменения (например, атеросклеротические бляшки в сосудах), которые требуют обязательного назначения статинов.
Добиться снижения можно, лишь соблюдая врачебные рекомендации. И, хотя диета и образ жизни тоже вносят свой вклад, только лишь изменением рациона существенно уменьшить уровень холестерина низкой плотности не выйдет. Однако указания по их поводу игнорировать не нужно – важно снижать вес, заниматься спортом, перейти на более сбалансированное питание, например, следовать средиземноморской диете.
Основа медикаментозной терапии при высоком «плохом» холестерине – статины. Их эффективность проверена временем, а назначение действительно помогает снижать сердечный риск. Дополнением к приему статинов может стать назначение таргетных препаратов, действующих прицельно. В отличие от статинов, таблетки с которыми нужно принимать каждый день, таргетные лекарства вводятся с помощью инъекций раз в несколько недель.
Почему пить статины важно и нужно
С одной стороны, эффективность статинов подтверждена – их профилактический прием более, чем в 2 раза снижает риски инфарктов и инсультов. С другой, врачи и пациенты периодически начинают сомневаться в том, что такое лечение полезно, а некоторые медики даже решают не назначать эти лекарства. Так, исследование 2019 года показало, что в США почти 60% пациентов не получали статины именно по этой причине, хотя полностью подходили под критерии для назначения этих лекарств. Это – одно из следствий явления, названного в прессе в 2016 году «статиновой войной».
Она началась в 2013 году, когда в British Medical Journal вышло исследование, результаты которого свидетельствовали о чрезмерном и избыточном назначении этих препаратов, людям, относящимся к категориям низкого риска – авторы исследования уверяли, что вред, связанный с побочными явлениями выше, чем предполагаемая польза.
Эта статья спровоцировала ряд последующих публикаций, подтверждающих эффективность лекарств, а также обвинение редакции British Medical Journal в нанесении существенного вреда общественному здоровью – с таким заявлением выступили эксперты из другого авторитетного журнала The Lancet.
В дальнейшем критерии назначения этих лекарств были несколько пересмотрены, было определено, кому именно статины необходимы. Несмотря на это, многие пациенты до сих пор не получают нужных им препаратов из-за ложных опасений.
Впрочем, сегодня большинство медиков и ученых уверены, что польза статинов огромна, а последствия пренебрежения лечением могут быть катастрофическими. Даже самая эффективная терапия не сработает, если пренебречь ее приемом. К сожалению, для лечения статинами такие случаи вовсе не редкость: статистика показывает, что каждый второй пациент прекращает необходимую им терапию в течение первого года после назначения.
Оказывается, что многие так делают из-за того, что не уверены в том, что лекарства действительно могут помочь. Действительно, в отличие от анальгетиков или антигистаминных препаратов, эффект от которых ощущается очень быстро, статины действуют не так явно. Они работают незаметно, а эффект от их приема накапливается: человек не ощущает и повышенный уровень холестерина, не чувствует и того, как он снижается.
Другой повод для прекращения терапии – побочные эффекты, которые вызывают дискомфорт. Они действительно могут возникать, однако часто их появление связано с так называемым эффектом ноцебо. Это феномен, котором неприятные ощущения и ухудшение самочувствия развиваются не от действующих веществ, входящих в состав препаратов, а на фоне переживаний, появляющихся при приеме таблеток. В одном из исследований пациенты получали и настоящие статины, и плацебо – большинство «побочек» было зафиксировано у тех, кто принимал таблетки-пустышки, а не настоящие лекарства.
Впрочем, как бы там ни было, появление любого дискомфорта на фоне лечения – повод для обсуждения дозировки и самого лекарства с врачом, а не для прекращения терапии. И – еще один важный момент – важно понять, каков ваш уровень холестерина. Сдать анализ крови для этого можно как в поликлинике, так и в любой коммерческой лаборатории.
ВОПРОСЫ К ВРАЧУ. Статины — опасно или нет?
На наши вопросы отвечает врач-терапевт Софья Махова, автор Телеграм-канала Доктор во времени.
Как связаны холестерин и менопауза? Некоторые врачи говорят, что женщину до менопаузы защищают собственные гормоны и от приема статинов стОит воздержаться. Так ли это?
Действительно, женские гормоны эстрогены защищают организм от вредного воздействия холестерина, влияя на его метаболизм, и профилактируют активный процесс атеросклероза. В менопаузе, какой бы она ни была – возрастной, хирургической или связанной с приемом каких-либо лекарственных препаратов, наблюдается дефицит эстрогена. Но это не значит, что статины показаны женщинам только в этот момент жизни. Если у женщины еще есть менструация, но повышен холестерин, то у нее так же, как и у всех остальных пациентов, оцениваются риски развития сердечно-сосудистых катастроф и состояние сосудов и, в зависимости от полученных результатов, принимается решение о назначении статинов.
Когда необходимо начинать прием статинов, а когда без них еще можно обойтись?
Как правило, если мы видим высокий холестерин у пациента, то начиная уже с умеренной категории сердечного риска, а в некоторых случаях и с низкой (при выявленном атеросклерозе сосудов по результатам обследований), мы всё-таки назначаем прием статинов. Если же мы понимаем, что риск у пациента низкий, вредные привычки отсутствуют, давление нормальное, обследование показало нормальное состояние сосудов сердца, шеи и ног, тогда, может быть, ему назначат другие препараты, снижающие холестерин, не статины – например, омегу-3 или другие. Но взвесить все риски и принять решение о выборе препарата может только врач, у которого будет полная картина состояния пациента.
Некоторые пациенты опасаются принимать статины, опасаясь серьезных «побочек» и повреждения печени. Обоснованы ли их опасения и как быть?
Бывают некоторые люди, у которых развивается непереносимость статинов или на фоне их приема возникают какие-либо осложнения. К ним относится, например, повышение печеночных ферментов в 4-5 раз. Но даже при выявлении такого повышения нужно убедиться, что оно произошло именно по причине приема статинов, потому что, как известно, «после не значит вследствие». На состояние печени влияют такие факторы, как алкоголь, курение и многие другие, которые сначала нужно исключить, чтобы убедиться, что причиной выхода ферментов за пределы нормы является именно прием статинов. А это, по моему опыту, бывает крайне редко!
К числу редких побочных действий статинов относятся также различные мышечные симптомы – боли, дискомфорт, обычно в области конечностей – бедер, голеней или плеч. Но и тут ситуация такая же, как с печеночными ферментами: необходимо убедительно доказать связь между неприятными симптомами и приемом статинов. Нужно уточнить, через какое время после начала приема статинов начались эти ощущения, определить характер болей, измерить такой показатель крови, как креатинфосфокиназа (также известный, как КФК), который отражает разрушения мышечной ткани.
Самостоятельно отменять прием статинов нельзя, поскольку это огромный риск для здоровья! Интерпретировать жалобы пациента и полученные данные обследований может только врач, который примет решение о замене одних статинов на другие, так как они бывают разные, изменении режима дозирования или схемы приема препаратов или же о замене их на какие-то другие средства и их комбинации в случае реальной необходимости.
Еще важный момент: если у человека есть непереносимость статинов, она проявится сразу. То есть принимать статины и при этом бояться, что однажды что-то пойдет не так – не нужно! После назначения статинов примерно через месяц после начала их приема мы проверяем уровень печеночных ферментов у пациента, предварительно исключив другие факторы, которые могут повреждать печень: алкоголь, застолья, прием других лекарственных препаратов и БАДов (многие, кстати, узнав о повышенном холестерине, самостоятельно назначают себе дополнительное «лечение» в виде БАДов и начинают их увлеченно принимать, что не всегда безопасно для здоровья). Если что-то не так, корректируем лечение.
Риски, что пациенту не подходят статины, есть, но в клинической практике это встречается, повторюсь, крайне редко. Страх перед приемом статинов безосновательно раздут некачественными статьями в интернете и подпитывается недобросовестными специалистами, не всегда даже обладающими медицинским образованием. Вероятность серьезных побочных эффектов при приеме статинов по статистике — 1 человек на 150 тысяч. Это официальная статистика. Это очень редко.
Своим пациентам, которые боятся начать прием этих препаратов, я показываю, как выглядят атеросклеротические бляшки в сосудах, объясняю, что риск развития инсульта и инфаркта от них гораздо выше, чем риск развития побочных эффектов от статинов. Это очень мотивирует людей.
Какие основные статины (МНН) применяются у пациентов и в чем их разница?
Их довольно много: розувастатин, аторвастатин, симвастатин, правастатин, ловастатин, питавастатин, флувастатин. Вот почему мы говорим о том, что нет необходимости полностью отменять статины, если какой-то из них не подходит, поскольку возможны замены. Их выпускает много производителей под различными торговыми названиями, так что выбор есть всегда.
Основная разница между статинами в разных дозировках, также у них разная эффективность и переносимость. Эффективность в данном случае — это не то, работает препарат или нет, а сила его воздействия. У разных пациентов разные показатели и пропорции холестерина, и они требуют различной корректировки, здесь как раз и нужен выбор.
Правда ли, что статины придется принимать всю жизнь, есть ли последствия от их длительного приема?
Да, статины нужно принимать пожизненно. Как только пациент их самостоятельно отменил, потому что его анализы пришли в норму и он думает, что больше не нуждается в лечении, или забыл купить или принять, атеросклероз тут же активизируется снова. Накопительного эффекта от них нет!
Что касается последствий длительного приема – если побочные эффекты и непереносимость не возникли сразу и печень реагирует на лечение нормально, то неважно, как долго человек их принимает, вреда они не нанесут. Статины применяются уже очень долго, и если бы были какие-то долгосрочные осложнения, мы бы уже про них знали. Их нет.
Бывает, что люди путают причины своих проблем со здоровьем. Долго принимая статины, они параллельно живут: стареют, питаются то лучше, то хуже, меньше двигаются, начинают курить или пить алкоголь, изнашивают свой организм, у них постоянно что-то меняется. Но свои проблемы они склонны приписывать очевидным внешним причинам вроде статинов, а не собственному пренебрежению здоровьем.
Ни в коем случае не нужно винить во всем статины и самостоятельно их отменять. При ухудшении здоровья нужно обратиться к врачу и вместе с ним найти реальные причины плохого самочувствия.
ОТ РЕДАКЦИИ
В России из семи разновидностей статинов производятся четыре, включая самые популярные розувастатин и аторвастатин.
Так, статины с МНН розувастатин производят такие фармацевтические компании, как «Северная звезда», «Озон», «Алиум», «Розлекс Фарм», «АЛСИ Фарма», «Пранафарм», «Канонфарм», «Медисорб», «Татхимфармпрепараты», ПФК «Обновление», «ВЕРТЕКС», «Изварино Фарма», «Гротекс», «Фармстандарт — Томскхимпрепараты», «Авексима», «СитиФарм» и другие. Всего в России зарегистрировано и выпускается около 30 препаратов с розувастатином.
Препараты с МНН аторвастатин производят российские компании «АВВА Рус», «АЛСИ Фарма», «Канонфарма продакшн», «Фармстандарт -Лексредства», «Авексима», «Биоком», «Фармасинтез-Тюмень», ПФК «Обновления», «МАКИЗ-ФАРМА» и др. Всего Всего в России зарегистрировано и выпускается около 25 препаратов с аторвастатином.
11 зарегистрированных на момент написания статьи отечественных препаратов с МНН симвастататин производят ПФК «Обновление», «Атолл», «АВВА Рус», «Озон», «Органон», «ЗиО Здоровье», «ВЕРТЕКС».
Российские лекарственные средства с МНН правастатин выпускает компания «Новосибхимфарм».
Последние три статина – ловастатин, питавастатин и флувастатин – в России не производятся, причем флувастатин даже не зарегистрирован.
Напомним, что весной 2024 года министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко подписал приказ, в котором утвердил перечень лекарств для бесплатного обеспечения диспансерных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Среди них – препараты с аторвастатином и симвастатином.
Текст: Ксения Скрыпник, Александра Комарова
Фото: iStock.com
