Большинство людей хотя бы раз в жизни испытывали головную боль. У кого-то она возникает редко, на фоне переутомления, и быстро проходит. А в некоторых случаях головные боли частые, мучительные, мешают заниматься повседневными делами. Например, так часто протекает мигрень. В последние десятилетия ученые сильно продвинулись в понимании причин этого заболевания, что позволило разработать новые эффективные методы лечения.
О том, почему возникает мигрень, как проявляется и как с ней бороться, мы поговорили с неврологом, цефалгологом (специалист по диагностике и лечению головной боли) и ботулинотерапевтом, доктором медицинских наук, профессором Адой Равильевной Артеменко.
Что такое мигрень? Чем она отличается от «обычной» головной боли?
Ада Равильевна Артеменко
Обсуждая головные боли, мы часто используем слово «очень». Они очень распространены: до 80% людей в течение года испытывают те или иные виды головных болей, чаще всего эпизодические. Второе – они очень разнообразны. В Международной классификации головных болей (ICHD) описано около 200 их отдельных видов. Для каждого есть определенные диагностические критерии. И третье – они очень сильно влияют на качество жизни и повседневную активность.
Среди этих двухсот видов головных болей есть два абсолютных лидера: головная боль напряжения (ГБН) и мигрень. На их долю приходится три четверти всех случаев. Но это абсолютно разное лидерство. ГБН – самая частая разновидность головной боли, но к врачам с ней фактически не обращаются или обращаются очень редко (например, когда она становится хронической). В большинстве случаев это легкая боль, не требующая приема лекарств. Обычно она проходит сама, когда человек делает перерыв в работе, отвлекается, делает массаж или легкую гимнастику, выходит на свежий воздух и так далее.
Мигрень встречается реже, чем ГБН, но все равно довольно часто. Она беспокоит примерно 10% взрослых людей, чаще женщин. Около 80% всех обращений к врачам-цефалгологам по поводу головных болей – это как раз пациенты с мигренью, ведь симптомы мигрени зачастую довольно тяжелые, и человек не всегда может справиться с ними самостоятельно, даже принимая обезболивающие таблетки, доступные в аптеке без рецепта.
Обычно при мигрени возникает сильная головная боль, чаще в половине головы, пульсирующая, распирающая, усиливающаяся при любых движениях: ходьбе, наклонах и пр. Она сопровождается тошнотой, реже рвотой, повышенной чувствительностью к свету, запахам, звукам. Эта клиническая картина настолько характерная и яркая, что даже отдельные симптомы стали называть мигренозными, чтобы подчеркнуть их принадлежность к этому виду головных болей.
К сожалению, при определенных обстоятельствах мигрень может становиться хронической. Головные боли при этом почти ежедневные, иногда непрекращающиеся. Боль длится днями, месяцами. Эта так называемая хроническая мигрень – самая тяжелая форма заболевания. Многие такие пациенты пытаются самостоятельно справиться с болью, принимают всего больше анальгетиков. Но, к сожалению, это не помогает, а наоборот, усугубляет ситуацию, поскольку развивается лекарственное злоупотребление. Очень быстро присоединяется еще один вид головной боли – лекарственно-индуцированная. Справиться с ней крайне сложно, но возможно.
Почему развивается мигрень?
В последние десятилетия мигрень стала самой изучаемой формой головной боли в мире. Это привело к научным прорывам в понимании биологических причин данного заболевания, так называемой нейробиологии мигрени. В итоге появились новейшие методы лечения, о которых еще 15 лет назад мы могли только мечтать.
Мигрень – хроническое заболевание, которое сопровождает человека в течение всей жизни в виде отдельных приступов головных болей. Принято выделять причины мигрени как заболевания и так называемые провокаторы, или триггеры, вызывающие приступы.
Если мы говорим о причинах мигрени как заболевания, то тут на первом месте врожденная, часто наследственно обусловленная предрасположенность, готовность головного мозга к генерации болевых эпизодов. Физиологические механизмы этой готовности связаны с гипервозбудимостью нейронов коры головного мозга и таким состоянием, как сенситизация болевых систем с повышенной чувствительностью и избыточной реактивностью на любые стимулы. Это касается структур тройничного нерва и других отделов головного мозга, отвечающих за восприятие боли и обработку болевой информации. Таким образом, мигрень – первичное заболевание головного мозга, но никак не мозговых сосудов. То есть это первичное церебральное расстройство.
А провоцировать приступы могут самые разные факторы. Чаще всего это стресс, голод, пропущенный или недостаточный прием пищи, избыточный или недостаточный сон, изменения погоды, резкие сильные запахи, духота, некоторые продукты, напитки, авиаперелеты. Даже сексуальная активность у 5% пациентов с мигренью может вызывать очередную атаку. Описано нескольких десятков возможных факторов. Это отдельная большая и интересная тема.
Насколько часто встречаются такие пациенты в Вашей практике?
Большинство пациентов, которые обращаются за медицинской помощью по поводу головной боли — это пациенты с мигренью. Их доля составляет от 60 до 80%, а при хронической ежедневной головной боли – до 90%.
Какие существуют способы справиться с мигренью? Можно ли просто избегать триггеров, или в любом случае требуется лечение?
Навсегда избавиться от мигрени невозможно в силу врожденной предрасположенности. Хотя и в этом вопросе новейшие методы таргетной терапии «приоткрыли» перспективу. Так, впервые удалось добиться 100% эффективности лечения (с полным отсутствием приступов). Пусть пока это возможно лишь в некоторых группах пациентов и только на период действия лекарственного препарата. Но ведь это только начало!
Итак, «волшебной таблетки» не существует. Но можно и нужно контролировать заболевание, не допуская хронизации и лекарственного злоупотребления. Для этого у нас есть все возможности. Существуют немедикаментозные и лекарственные методы. Успешно применяются подходы к лечению острой боли в приступе мигрени и методы профилактического лечения, которые назначаются по определенным показаниям, когда приступы становятся частыми или тяжелыми, нарушают качество жизни.
Научные открытия в биологии мигрени позволили разработать принципиально новые методы лечения, которых раньше не было. Например, за последние 10 лет одобрены два новейших метода биологической терапии мигрени — это ботулинотерапия и лечение моноклональными антителами, направленными против кальцитонин-ген родственного пептида (CGRP).
А как лечили пациентов с мигренью до появления этих методов?
Все методы лечения, которые применялись ранее, сейчас тоже остаются актуальными. Они не были изначально разработаны специально для борьбы с мигренью. Эти лекарственные препараты создавали, например, для лечения кардиологических заболеваний, эпилепсии. Но потом в процессе клинического применения у них были выявлены дополнительные свойства. Оказалось, что они способны предупреждать повторение или возникновение последующих приступов мигрени, то есть обладают профилактической эффективностью. Они не могут купировать острую боль, но способны ее профилактировать.
Так вот, сейчас все эти группы препаратов также актуальны в связи с тем, что они более экономичны. Это таблетки, которые нужно принимать ежедневно. Длительность профилактического лечения составляет примерно полгода при мигрени с эпизодическими приступами. При хронической мигрени по всем международным и российским рекомендациям лечение должно продолжаться год.
Почему такая длительность? Считается, что собственные противоболевые системы головного мозга восстанавливаются в течение года у людей, которые страдали от хронической боли и, в частности, от хронической мигрени.
Всего есть 8 групп лекарственных препаратов для профилактического лечения при мигрени. В этот список, в частности, входят бета-блокаторы, антиконвульсанты (противосудорожные), антидепрессанты. Каждая из этих групп имеет доказанный обезболивающий эффект при мигрени. За границей этих групп чуть больше, но ожидается расширение списка и в России.
Обязательно подбирается терапия острой боли в приступе. При этом важно не злоупотреблять обезболивающими препаратами. Любые лекарства, способные купировать острую боль у людей, страдающих первичными видами головной боли, в том числе мигренью, при частом и длительном употреблении могут вызывать лекарственное злоупотребление, или лекарственный абузус, и это проявляется в виде развития еще одного вида головной боли, в дополнение к уже существующей мигрени. Поэтому существуют жесткие количественные критерии для ограничения частоты приема обезболивающих, выходить за которые не рекомендуется. Об этом знают все врачи.
Кроме того, существуют немедикаментозные инструментальные методы лечения с применением неивазивных и инвазивных (с имплантируемыми устройствами) технологий. Например, методы электрической нейромодуляции или транскраниальная магнитная стимуляция.
Когда для лечения мигрени впервые применили ботулинотерапию? Как пришли к такой идее?
Это очень старая история. Более 20 лет назад американский пластический хирург Уильям Биндер заметил, что, когда выполнялись инъекции лекарственного препарата на основе ботулинического токсина типа А в области межбровья и лба для разглаживания мимических морщин у женщин, то те из них, которые имели мигрень, сообщили о значительном улучшении своего состояния. У некоторых после ботулинотерапии совсем исчезали мигренозные атаки. Так впервые был выявлен обезболивающий эффект ботулинотерапии, что послужило толчком к дальнейшему его изучению. Проведено несколько десятков исследований, посвященных эффективности и безопасности инъекций ботулотоксина как метода лечения мигрени и других видов головной боли, а также иных болевых расстройств.
С тех пор прошло примерно 25 лет. Лечение боли с помощью ботулинотерапии превратилось в отдельное направление в клинической медицине, которое сейчас очень активно развивается. Выявлено несколько десятков показаний, касающихся хронических болевых расстройств. Но во всем мире только хроническая мигрень пока остается единственным одобренным показанием для применения ботулинического токсина типа А с целью обезболивания. Тут собрана лучшая доказательная база по эффективности и безопасности.
Известно ли на данный момент, как именно работает ботулинотерапия при мигрени?
Ботулинический токсин типа А обладает уникальным обезболивающим действием, которого нет ни у одного из известных лекарств. Благодаря запуску сложного каскада биологических изменений, он препятствует развитию сенситизации болевых систем – патофизиологической основы хронической боли. При этом в зоне введения ботулотоксина никогда не будет нарушений чувствительности (ни онемения, ни парестезий), так как ботулотоксин не блокирует болевые рецепторы.
Понадобилось 10 лет исследований, чтобы доказать, при каком виде головной боли ботулинотерапия является наиболее эффективным методом профилактического лечения. Это были очень крупные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, где изучались особенности техник введения и разведения препаратов, анатомические области для инъекций. Была найдена основная группа пациентов, которая лучше всего отвечает на ботулинотерапию, и выработана техника инъекций, которой мы сейчас пользуемся.
Эти исследования назывались PREEMPT 1 и PREEMPT 2. Их положительные результаты послужили основанием для официального одобрения применения изученного препарата ботулинического токсина типа А – onabotulinumtoxinA (зарегистрирован в России под названием Ботокс) по показанию хроническая мигрень в 2011 году в стране производителя лекарства. Метод быстро получил всемирное признание. В том числе в нашей стране этот метод лечения взрослых пациентов с хронической мигренью разрешен с 31 декабря 2012 года.
Как проводят курс ботулинотерапии при мигрени?
Инъекции выполняются по специальному протоколу. Врач заранее определяет области, в которые будет вводиться препарат. Существует семь таких анатомических областей на голове, заднебоковой поверхности шеи, надплечьях. Процедура начинается с верхней трети лица (зона межбровья и лба), где очень важно вводить препарат билатерально (то есть с двух сторон) и симметрично. Четкое соблюдение протокола позволяет избежать такого нежелательного явления как асимметрия лица.
Кроме того, вследствие легкого миорелаксирующего эффекта в зоне инъекций может измениться мимическая активность, что приводит к разглаживанию мимических морщин области межбровья и лба. Таким образом, то, к чему при ботулинотерапии стремятся косметологи, для неврологов может считаться нежелательным явлением.
После процедуры обезболивающий эффект сохраняется в течение трех месяцев (12 недель), после чего инъекции нужно повторить.
Возможны ли другие побочные эффекты после проведения ботулинотерапии?
Существует строгий протокол – схема, согласно которой мы работаем и выполняем инъекции для лечения пациентов с хронической мигренью препаратами ботулинического токсина типа А. Еще этот протокол называют парадигмой PREEMPT, по названию клинического исследования, которое доказало эффективность и безопасность Ботокса в лечении хронической мигрени. Сейчас оно стало фактически именем нарицательным. Мы обычно так и говорим: будем выполнять инъекции по парадигме PREEMPT.
Мы заранее четко знаем, какая будет схема разведения, в какие анатомические зоны будем делать инъекции, какие иглы будем использовать и т. д. Очень важна правильная дозировка препарата.
Если четко следовать клиническому протоколу, то побочные эффекты развиваются крайне редко. Препараты ботулинического токсина типа А являются самыми изученными и безопасными. Они разрешены даже у детей с двухлетнего возраста для лечения двигательных расстройств, детей-инвалидов, например, с ДЦП. Конечно, при условии, что ботулотоксин применяется в рамках зарегистрированных показаний, доз, схем и мест инъекций.
Тем не менее в клинической практике не всё зависит от врача и лекарственного препарата. От нежелательных явлений, конечно, никто не застрахован. Но они наблюдаются крайне редко, выражены слабо и обычно не требуют дополнительной коррекции.
Чаще всего встречаются местные явления в виде, например, болезненности в момент процедуры, покраснения места инъекции. Но это, скорее, связано не с лекарственным средством, а с методологией инъекции. Чтобы пациент более комфортно перенес процедуру, можно применять местную анестезию. Но обычно используется настолько тоненькая иголочка, настолько отработана методика, что это даже не столько больно, сколько неприятно. Процедура проводится быстро – всего несколько минут. Поэтому специального обезболивания чаще всего не требуется. Но в первый раз, если пациент очень волнуется, мы наносим на кожу крем с анестетиком. Со второй процедуры необходимости в этом, как правило, нет.
Есть ли российские препараты ботулотоксина? Насколько они эффективны?
Тема доступности препаратов ботулотоксина для пациентов с хронической мигренью в России в настоящее время крайне актуальна. Дело в том, что до недавнего времени из восьми зарегистрированных у нас препаратов ботулотоксина, только Ботокс был одобрен для лечения хронической мигрени. Сейчас в нашей стране он стал малодоступен, а вскоре, не исключено, что станет недоступным.
Конечно, помимо ботулинотерапии у нас есть другие методы профилактики хронической мигрени, в том числе новейший метод лечения моноклональными антителами. Но не хочется терять такую высокоэффективную методику, как ботулинотерапия. Пациенты знают об этом методе, обращаются за ним, а российские врачи имеют успешный опыт его применения.
Поэтому очень важно, что два месяца назад для лечения хронической мигрени в России был зарегистрирован отечественный препарат Релатокс.
Год назад завершено большое сравнительное рандомизированное клиническое исследование, в которое вошло более 200 пациентов с хронической мигренью. Это было многоцентровое исследование, с участием пяти центров на территории России. Результаты исследования (скоро они будут опубликованы) по всем критериям доказательной медицины показали, что Релатокс – отечественный препарат ботулинического токсина типа А – эквивалентно эффективен, безопасен и очень хорошо переносится в сравнении с препаратом Ботокс в лечении взрослых пациентов с хронической мигренью.
Релатокс — первый российский ботулотоксин типа А, находится в обращении с 2014 года и полностью производится в России компанией АО «НПО «Микроген». Применяется в эстетической косметологии для коррекции мимических морщин, устранения гипергидроза, а также в неврологии для лечения блефароспазма, цервикальной дистонии (спастическая кривошея) у взрослых, xронической мигрени у взрослых, спастичности мышц верхней конечности после перенесенного ишемического инсульта у взрослых и спастичности верхней и нижней конечности у детей 2-17 лет с ДЦП. 6,5 тыс. врачей постоянно используют Релатокс в косметологической и медицинской практике.
Важный момент: некорректно говорить, что отечественный препарат Релатокс является аналогом Ботокса. Оба препарата – оригинальные лекарственные средства, которые не повторяют друг друга, хотя относятся к одной фармакологической группе, т.к. действующим веществом является ботулинический токсин типа А.
Сейчас очень важно, что наши пациенты надежно обеспечены отечественным препаратом для ботулинотерапии, доказавшим свою эффективность и безопасность. И в нашем врачебном арсенале остаются все виды современной помощи людям с хронической мигренью – одной из самых тяжелых форм хронической головной боли.
