Достижения в области генетики дают массу возможностей разработки новых лекарств, диагностики болезней у еще не родившегося человека, появления инновационных медицинских технологий. Однако все, что касается людей, регулируется не только законодательными, но и этическими нормами. По каким «правилам игры» ученые сегодня взаимодействуют с геномом, и можно ли их изменить?
Биоэтика — сложная и тонкая составляющая этики, которая занимается нравственной стороной медицины и биологии, оценивает результаты развития новых технологий и идей, и решает, что применимо с моральной и социальной точек зрения, а что нет. Область ее интересов касается не только человека (как пациента или участника клинических исследований), но и любых живых организмов, окружающих человека и влияющих на его жизнь.
Традиционно местом дискуссии по поводу этических вопросов в лечении тяжелых наследственных заболеваний стала площадка конференции «Биоэтика и генетика: вызовы XXI века», прошедшей в Москве в середине ноября.
Спектр вопросов, которыми занимается биоэтика, очень широк. И они никогда не заканчиваются, поскольку медицинские технологии, особенно в области генетики, все время идут вперед. И каждый раз, оценивая новое достижение науки, нужно ответить на вопрос, не навредит ли оно людям. Поиском ответов занимается широкий круг экспертов: врачи, биологи, ученые, юристы, священнослужители различных конфессий, общественные деятели, политики, журналисты, экономисты.
Решающее мнение по важным вопросам, таким как, например, исследования новых лекарств у людей, остается за этическими комитетами. Сегодня в России они представлены на различных уровнях. Этический комитет есть при Минздраве России. Он принимает решение о клинической апробации новых методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Это решения самого высокого уровня и они касаются уже испытанных технологий, прошедших клинические исследования и доказавших свою безопасность. На это указала заместитель министра здравоохранения России Татьяна Семёнова.
Сложных с этической точки зрения ситуаций возникает очень много, и они многообразны, как сама жизнь. В каких случаях необходимо дорабатывать законы или менять отношение общества к генетическим вопросам, обсудили ведущие эксперты.
У собачки не боли
Биоэтика начинается даже не с людей: сегодня право на этическое обращение есть и у животных. Ведь разработка нового препарата предполагает стадию доклинических исследований, когда лекарство испытывают на лабораторных мышах, крысах или кроликах, до того как оно попадет к людям. А технологии проведения операций сначала отрабатываются на обезьянах и собаках.
По мере развития генетических технологий сложные вопросы возникают и здесь. Рассказывает директор Медико-генетического научного центра имени академика Н. П. Бочкова, главный внештатный специалист Минздрава по медицинской генетике, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН Сергей Иванович Куцев.
Сегодня для лечения наследственных и онкологических заболеваний появляются таргетные (прицельные) препараты, мишенью которых являются белки человека, его конкретные клетки, которых у животных нет. При этом разработчик обязан испытывать их не только на безопасность, но и на эффективность. Значит, надо создавать животных, несущих клетки человека? Это возможно, благодаря генетике, но связано с огромными затратами, которые часто бывают не оправданы для конкретного препарата. И это тормозит развитие медицины.
Современные правила проведения доклинических исследований писались для химических лекарств, а не биологических. И, возможно, их уже пора пересмотреть, считает ученый. Ведь есть еще и научное знание об устройствах организма.
«Если, к примеру, антитело, убивающее тип клеток А, абсолютно безопасно, а тип клеток Б очень на него похож, возможно на них можно воздействовать по аналогии, не создавая трансгенную мышь, несущую человеческие клетки? Ведь на это может уйти еще лет пять, и непонятно насколько это будет успешно?»,
— рассуждает он.
Кстати, забота человека о лабораторных животных уже принесла свои плоды. На сегодняшний день ученые могут проводить некоторые виды доклинических исследований на их лабораторных моделях. В России уже есть такие примеры, как биореактор, имитирующий пищеварительную систему птиц и животных, искусственные трехмерные копии грызунов для испытания радиофармпрепаратов и даже клеточная платформа на основе листа шпината.
Начало положено — закон принят
Однако в области законов есть и существенный прорыв, считает академик РАМН и РАН, декан факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова, директор института регенеративной медицины МГУ и президент национального общества регенеративной медицины Всеволод Арсеньевич Ткачук. Это принятие Федерального закона Минздрава N 180-ФЗ «О биомедицинских клеточных продуктах». Такой закон появился в момент развития лечения стволовыми клетками, эксперты создавали его в течение 10-15 лет.
«Это была трудная работа, ведь изменять надо не только сознание общества, но еще противостоять тем, у кого это вызывает конфликт интересов. Но зато ситуация стала менее опасной и для пациентов, и для науки, потому что любая ошибка в новых направлениях, новых технологиях, может провалить эту технологию и науку на десятилетия в сомнения и недоверие»,
— сказал ученый.
Как не перейти грань дозволенного
Сегодня генетики умеют многое. Узнавать о болезнях, которые могут развиться в будущем, клонировать животных, восстанавливать органы и ткани людей, лечить болезни, раньше казавшиеся неизлечимыми. Но приоткрывая тайны генома, важно все время следить, чтобы поиск инноваций не превратился в «причинение добра».
По словам Всеволода Ткачука, мы все еще мало знаем о геноме, хотя полностью прочитали его и даже научились прицельно редактировать (методом «генетических ножниц»). Поэтому проводить манипуляции можно только с теми клетками, которые не передаются следующим поколениям, иначе можно навредить, подчеркивает он.
Клонирование человека запрещено по морально-этическим соображениям. Хотя раз в какое-то время звучат предложения от ученых удалить те или иные гены, создав абсолютно здоровых людей, допускать этого ни в коем случае нельзя, иначе можно прийти к евгенике, считает ученый. Так называется зародившееся еще в XIX веке учение о селекции людей, цель которого добиться рождения человека с идеальными качествами и здоровьем. Евгеника была особенно популярна в Германии среди нацистов, истреблявших людей с тяжелыми болезнями, инвалидов и «расово неполноценных».
Однако это далеко не единственные сложные вопросы, с которыми медики, и особенно генетики, сталкиваются в своей практике. Что делать, если человеку назначено генотерапевтическое лекарство, а он отказывается лечиться, думая, что после этого произойдет вмешательство в его геном (хотя это совершенно не так). Здесь большое значение имеет информированное согласие, которое пациенты подписывают при любой медицинской манипуляции. Оно должно быть действительно информированным, то есть врач подробно и обстоятельно рассказывает все плюсы и минусы лечения, а не просто берет подпись «для галочки», подчеркивает эксперт.
Недетские вопросы о детях
В этические комитеты, помимо ученых и общественных деятелей, обязательно входят религиозные служители различных конфессий. Это связано, в том числе, с различным восприятием эмбриона человека как личности, в зависимости от срока беременности.
Вопросы, касающиеся прав будущего ребенка традиционно волнуют даже ту часть общества, которая далека от религии. Сегодня, к примеру, можно узнать о риске врожденных заболеваний плода даже на ранних сроках (начиная с 10 недели) и без риска прерывания беременности. Для этого проводится неинвазивный пренатальный тест (НИПТ) — анализ крови матери, в которой обнаруживается внеклеточная ДНК ребенка. Метод позволяет с точностью 99% выявить риск хромосомных аномалий — синдромов Дауна, Эдвардса, Патау, всего более 250 тяжелых генетических отклонений, которые нельзя обнаружить другими методами. С большой степенью достоверности он показывает риски умственной отсталости, аутизма, задержки развития. Сделать тест можно в коммерческих лабораториях, а в Москве его уже внедрили в женских консультациях для беременных из групп риска. Обследование проводится в качестве программы ранней диагностики по соглашению с отечественной инновационной лабораторией «Эвоген», владеющей данной технологией.
Получается, что с одной стороны, это позволяет родителям заранее принять «взвешенное решение». Но с другой, из-за современных генетических технологий врачи могут столкнуться с ситуацией, когда становится известно о болезни ребенка, которая появится у него только в далеком будущем. А вопрос о его жизни: сохранении или прерывании беременности, принятия уже родившегося дитя или отказа от него встает перед родителями в настоящем. И поэтому со стороны врачей, у которых могут быть собственные личные взгляды на этот вопрос, нужен типовой этический подход, некий этический регламент для медиков, чтобы не нарушить права ребенка как личности, отмечает Сергей Куцев.
Генетическая диагностика проводится и после рождения, когда у ребенка берут кровь из пятки. Процедура называется неонатальный скрининг. Если раньше всех детей в России проверяли только на пять наследственных заболеваний, то с 2023 года его расширят до 36. Сделать тест в самом начале жизни очень важно, потому что в некоторых случаях своевременно начатое лечение может спасти ребенку жизнь, подчеркивает генетик. Однако случается, что родители отказываются от скрининга, считая его ненужным экспериментом. Поэтому работать надо не только над законами, но и над образованностью и осведомленностью общества.
С этой точкой зрения солидарен и Александр Ткаченко — председатель правления Фонда «Круг добра», священнослужитель Русской православной церкви, протоиерей Санкт-Петербургской епархии и основатель первого в России детского хосписа.
Рассказывать людям, зачем нужны те или иные генетические технологии, надо обязательно, но так, чтобы не навредить. И хотя вопросы, которые возникают у людей, часто не имеют прямого ответа, им все равно нужно сострадание, на которое они смогут опереться и принять правильное для себя решение. Поэтому курс основ биоэтики стоит ввести в подготовку священнослужителей всех конфессий, считает он.
Где учат на биоэтиков?
Тем временем биоэтику уже изучают не только студенты-медики или биологи в ведущих вузах страны, но и уже ведущие свою профессиональную деятельность специалисты. Первая в России инновационная магистерская программа по биоэтике запущена с 2022 года в МГУ им. М.В Ломоносова. Ее цель — готовить уникальных специалистов, владеющих современными методами разрешения этических проблем в лечении людей, при проведении медико-биологических экспериментов и реализации проектов сферы здравоохранения.
Вопросы биоэтики, которые предстоит решать этим людям, будут усложняться все сильнее по мере развития медицинских, и в частности, генетических технологий. Поэтому решать их нужно комплексно, а не только в рамках законов, считают участники встречи. Большую роль должно играть просвещение общества и образование самих специалистов.
И все-таки, как далеко бы не ушла медицинская наука, самым важным, основополагающим ориентиром для биоэтики остается принцип «не навреди», который не менялся со времен Гиппократа.
«Он лежит в основе любого врачевания и любого врача, и его необходимо всегда придерживаться», — подвела итог ведущий научный сотрудник НМИЦ Эндокринологии Минздрава России, член президиума Российской ассоциации содействия науки РФ, кандидат медицинских наук Мария Воронцова.
Текст: Екатерина Янкевич
