Клинические исследования (КИ) – обязательная процедура для всех новых лекарств. Пока препарат не испытают на пациентах или добровольцах, его не зарегистрируют и не разрешат продавать в аптеках. В интернете очень мало информации о том, как выглядят КИ изнутри, и что во время них происходит с участниками. Из-за этого возникают некоторые мифы, например, о том, как людей превращают в «лабораторных мышей» и наносят вред их здоровью. Мы решили подробно рассказать об «изнанке» процесса и для этого побеседовали с врачом-неврологом, д.м.н., директором компании Sciencefiles, специализирующейся на комплексном сопровождении разработки и регистрации лекарственных средств и медицинских изделий, Андреем Марисовичем Алашеевым.
Как обычно пациенты в России узнают о клинических исследованиях и возможности участия в них?
Чаще всего пациентов приводят в клинические исследования врачи. Бывает, что базой для испытаний нового препарата становится как раз та клиника, где человек проходит лечение, наблюдается с хроническим заболеванием. Доктор понимает, что некоторые его пациенты являются подходящими кандидатами для КИ, и предлагает им принять участие. Это может происходить во время личной встречи, или врачи обзванивают своих пациентов по телефону, связываются в мессенджерах.
Доктора обычно занимают проактивную позицию, потому что они заинтересованы в наборе участников КИ. Еще на этапе планирования у представителей клиники спрашивают, сколько пациентов они готовы набрать. Врачи смотрят регистры и начинают обзванивать пациентов заранее, чтобы получить предварительное согласие.
Докторам, которые ведут прием, спонсоры (так называют тех, кто оплачивает КИ – обычно фармкомпанию, создавшую новый препарат) часто предлагают материальное вознаграждение за набор участников КИ. Например, когда пациент с определенным диагнозом приходит к терапевту, кардиологу, неврологу или другому специалисту, ему могут рассказать о такой возможности, спросить, не хочет ли он поучаствовать в испытаниях нового препарата. В стационаре предложить участие в КИ может лечащий врач.
Но не по всем заболеваниям есть регистры и базы данных с пациентами. Например, инсульт – это не хроническое состояние, таких больных нельзя набрать заранее. В клинику периодически поступают пациенты с острыми нарушениями мозгового кровообращения, и врачи предлагают им принять участие в КИ.
В своей работе врачи руководствуются особыми документами – клиническими рекомендациями. В определенных ситуациях, когда нет эффективного лечения, клинические рекомендации напрямую предписывают предлагать пациентам участие в клинических исследованиях. Например, такое часто встречается в онкологии.
Второй вариант – когда информацию о клинических исследованиях ищет сам пациент. Основной источник в России – это сайт Государственного реестра лекарственных средств Минздрава. На нем можно найти все одобренные КИ. Минус сервиса в том, что он предназначен для специалистов и не очень удобен для остальных людей.
Есть и более «пациентоориентированные» каталоги. Например, с 2014 года работает онлайн-сервис, созданный специалистами компании Sciencefiles. Существуют и другие ресурсы, найти их довольно легко. У компаний, проводящих клинические исследования, обычно есть собственные сайты, там можно найти контакты.
Могут ли пациенты из России участвовать в зарубежных клинических исследованиях?
Для российских пациентов есть возможность участвовать в КИ, которые официально проводятся на территории РФ, на базе российских клиник. Это могут быть исследования, организованные отечественными фармкомпаниями, или международные исследования зарубежных препаратов.
Если же исследование проводится только за рубежом, то попасть в него гражданину РФ очень сложно. Подобные случаи – большая экзотика.
В каких случаях пациенту стоит задуматься об участии в клиническом исследовании?
Главный повод – неудовлетворительные результаты лечения. Но в первую очередь стоит получить второе врачебное мнение. Если пациенту не могут помочь в местной клинике, то его направляют (или он может обратиться сам) в областную, краевую, республиканскую, федеральную клинику. Обычно как раз на базе этих медучреждений и проводят КИ, там могут предложить участие.
Есть ли лимиты по набору пациентов в клинические исследования?
В каждом КИ предусмотрено определенное число участников. Процесс набора зависит от того, как спонсор поставит задачу клиникам. Каждое медучреждение может получить определенную квоту или набирать пациентов свободно, пока не будет достигнуто общее нужное количество.
Пациент, подходящий по критериям, может записаться в любое время, пока открыт набор участников. Иногда на то, чтобы подумать, есть несколько месяцев.
Что произойдет, если врач предложит поучаствовать в клиническом исследовании, а пациент откажется?
Ничего. Отношение к нему никак не изменится. Его просто продолжат лечить как раньше.
Какую информацию может получить пациент до начала исследования, и какие документы ему нужно подписать?
Всё начинается с беседы с врачом. Доктор рассказывает, что появился новый метод лечения, он сейчас проходит испытания, и в этих испытаниях можно поучаствовать. Если пациенту это интересно, то ему объясняют, как всё будет происходить, какие он получит преимущества, каковы риски.
Далее пациент должен подписать добровольное информированное согласие, как и перед началом любого обычного лечения. Этот документ написан простым и понятным языком, в нём есть вся информация об исследовании, предстоящих процедурах, потенциальных преимуществах и рисках. Информированное согласие можно взять домой, чтобы внимательно изучить, обсудить с близкими. Если после прочтения что-то непонятно – можно спросить у врача.
До тех пор, пока пациент не подписал добровольное информированное согласие, ему не будут давать никакие экспериментальные лекарства, и вообще не будут делать ничего, что предусмотрено в рамках КИ.
В некоторых исследованиях пациенту дают специальную карточку, где указаны его паспортные данные, название исследования, перечислены лекарства, которые нельзя принимать, симптомы и заболевания, о которых нужно сразу сообщить врачу. В этой карточке есть контакты доктора или координатора. Если пациент обращается за медицинской помощью по любому другому поводу, он должен показать медперсоналу эту карточку.
На каждого участника КИ обязательно оформляют страховой полис. За негативные последствия экспериментального лечения для жизни и здоровья пациента предусмотрены выплаты.
Можно ли включить в исследование пациента, если он поступил в клинику без сознания или, например, обездвижен из-за болезни и не может выразить свое согласие/несогласие?
В протоколе клинического исследования могут быть предусмотрены такие ситуации. Если пациент без сознания, то разрешение на его участие в КИ могут дать близкие родственники. Если он поступил один, то решение может принять врачебный консилиум.
Впоследствии, как только пациент приходит в сознание, с ним беседуют и объясняют ситуацию. Он может согласиться дальше участвовать в КИ или отказаться.
Кто дает согласие за детей?
Родители могут подписать информированное согласие, и тогда их ребенок будет участвовать в КИ. После 14 лет ребенок может подписать согласие сам, но родителей нужно об этом информировать.
Нужно ли перед началом клинического исследования проходить обследование?
В первую очередь обследование нужно, чтобы проверить, подходит ли пациент для данного КИ. Тут есть один нюанс. Врач может провести сразу только те исследования, которые он и так проводит в рутинном режиме. Например, измерить рост и вес, назначить рентгенографию или КТ, которые пациенту всё равно пришлось бы пройти.
Иногда нужно провести специальные исследования, например, проверить, есть ли у пациента определенная генетическая мутация. Если диагностическая процедура сложная, специфическая, не входит в рутинную клиническую практику, то ее проводят только после того, как пациент подписал информированное согласие.
Чем отличается клиническое исследование от обычного лечения?
Обычное лечение назначает врач. Он руководствуется некоторыми документами, но при этом сам принимает решения. Во время КИ спонсор уже заранее расписал схему лечения в протоколе, и врачи обязаны ее придерживаться. На свое усмотрение доктор волен лишь исключить пациента из исследования, если видит серьезную угрозу для его жизни и здоровья.
Это главное различие, но для пациента оно обычно остается «за кулисами». В целом всё проходит так же, как и обычное лечение. Пациент находится в стационаре или лечится амбулаторно, периодически является на осмотры к врачу, проходит контрольные обследования, получает лекарства. Например, ему дают коробочку с таблетками, а во время следующего приема он приносит ее назад. Врач высыпает на стол и пересчитывает оставшиеся таблетки. Если пациент в некоторые дни забывал их принимать, и остались «лишние», то это не считается чем-то «плохим», – просто факт, который нужно учесть.
Заметные для пациента отличия от обычного лечения заключаются в объеме медицинских услуг и сервисе:
- Состояние пациента во время КИ контролируют чаще и тщательнее.
- Теснее контакты с врачом, выделено специальное время для приемов.
- Проводится больше диагностических процедур, в том числе такие, которых не было бы во время обычного лечения.
- Если пациент живет очень далеко от клиники, где проводится КИ, то спонсор может оплачивать его поездки на такси.
- Если лечение в рамках КИ проходило в стационаре, то после выписки пациента чаще приглашают на осмотры, тщательнее контролируют его состояние.
Если пациент проходит лечение впервые, и ему не с чем сравнить, то он не увидит никаких явных особенностей КИ.
Какие преимущества получают участники клинических исследований? Главное преимущество – это вероятность того, что человек получит новое лекарство, которое увеличит продолжительность, качество жизни, улучшит прогноз, избавит от мучительных симптомов или принесет иную пользу.Пациенты, попавшие в контрольную группу, ничего не теряют, но получают более качественные обследования и контроль.Для некоторых людей большую роль играет сам факт того, что они помогут развитию науки, станут частью большого важного дела.
Оплачивают ли пациентам участие в клинических исследованиях? Дают ли дополнительные бонусы?
Как правило, ничего такого не предусмотрено. Спонсор и без того несет большие затраты, а пациент получает преимущества в виде бесплатного лечения, обследований, наблюдения, сервиса. К тому же завлекать участников в КИ дополнительными «плюшками» считается не совсем этичным.
Однако существуют КИ, в которых участвуют здоровые добровольцы. Как правило, это фаза I. В таких случаях предусмотрена единоразовая выплата. Ее размер определяет спонсор исследования.
Какова вероятность получить вместо нового лекарства «пустышку»?
Во-первых, при большинстве патологий уже есть одобренные методы лечения, и новое лекарство сравнивают с ними, а не с плацебо. При опасных для жизни заболеваниях, таких как рак, никто не оставит пациента без адекватной терапии. Выбор будет не между лечением и его отсутствием, а между новым лечением и тем, которое сейчас применяют у всех. Пациент в любом случае ничего не теряет.
Во-вторых, даже если используют плацебо-контроль, то шансы попасть в группу с «пустышкой» бывают разные. Иногда они составляют 1:7 или 1:10.
Если врачи решили изменить экспериментальное лечение – пациенту об этом рассказывают?
В протоколе любого КИ подробно расписано, как оно будет проходить, и каждого пациента заранее знакомят с этой информацией. Если в протокол внесли любые изменения, то врач обязан рассказать об этом пациенту и дать на подпись новое информированное согласие. Пациент может не подписывать новый документ, и тогда он не будет дальше участвовать в исследовании.
Что делать, если во время клинического исследования из-за нового препарата здоровью пациента нанесен вред, он получил инвалидность или погиб?
Во-первых, пациенту будет оказана вся необходимая медицинская помощь, включая госпитализацию и восстановительное лечение как в рамках программы государственных гарантий, так и в рамках страхового полиса. У участника КИ остаются все права и гарантии по полису обязательного медицинского страхования. Помощь оказывают согласно действующим стандартам и порядкам.
Во-вторых, в страховом полисе, выданном участнику в момент включения в исследование, предусмотрены денежные компенсации при непоправимых событиях. Пациент (или, в случае гибели, его близкие) получат соответствующие выплаты.
Комментарий Натальи Олиферук, руководителя медицинского отдела фармацевтической компании «Биннофарм Групп»
Если у пациента зарегистрирован тяжелый побочный эффект, то его немедленно исключают из исследования исключают из исследования и проводят коррекцию состояния. Это явление обязательно регистрируют и потом описывают в результатах. В дальнейшем на основании данной информации принимают решение в плане безопасности лекарственного препарата (особенно если было несколько реакций у разных пациентов). Пациент должен понимать, что он осознанно идет на этот риск, и его заранее предупреждают, какие могут быть нежелательные явления.
Что делать, если здоровью пациента во время КИ был нанесен ущерб, а страховая выплата оказалась слишком маленькой?
Иногда спонсор исследования берет на себя дополнительные обязательства и обещает выплаты, помимо страховых, в случае негативных последствий. Но это редкая практика.
Если пациент считает, что страховая выплата не покрыла причиненный ему вред, то он может попробовать урегулировать этот вопрос с фармкомпанией в досудебном порядке, а если не получится – обратиться в суд. Чтобы выиграть процесс, нужно иметь веские основания и понимать юридические тонкости. Например, если пациент получил инвалидность и из-за этого в будущем не сможет зарабатывать, как раньше, то такой упущенный потенциальный доход ему никто возмещать не обязан.
На практике участники КИ подают иски к спонсорам очень редко.
Может ли пациент, который уже участвует в клиническом исследовании, передумать и отказаться?
Пациент имеет право отказаться от участия в КИ на любом этапе. Это абсолютно ничем не грозит. Его продолжат лечить как раньше, по обычным схемам.
Врачи заинтересованы в том, чтобы пациенты не выходили из КИ, но не станут навязчиво уговаривать и тем более заставлять. Мало того, если доктор видит явные риски для жизни и здоровья человека, но убеждает его продолжать исследование любой ценой, то это грозит уголовной ответственностью.
Рассказывают ли потом пациенту, какое лечение он получал во время исследования?
Когда КИ завершается, сначала всю информацию получает врач. Затем он рассказывает пациенту, получал ли тот новый препарат, плацебо или классическое лечение, каковы результаты.
Что делать дальше участнику, который получал во время исследования новый препарат, и которому он хорошо помог?
Отвечает Наталья Олиферук, руководитель медицинского отдела фармацевтической компании «Биннофарм Групп»
Когда КИ завершено, и новый препарат зарегистрирован, врачи могут его свободно назначать, а пациенты – приобретать за свой счет или за счет государства в зависимости от статуса лекарственного средства. Но с момента окончания клинического исследования до регистрации и появления лекарства на рынке проходит определенное время, иногда до года. Если понятно, что препарат оказался эффективен, и от него реально может зависеть жизнь, то есть несколько вариантов решения вопроса. Фармкомпания может продолжить исследование – начать так называемую открытую фазу, например, чтобы изучить редкие побочные эффекты или дополнительные эффекты. Участники из экспериментальной (а иногда и из контрольной тоже) группы продолжают получать препарат, пока он не станет доступен. Такие открытые, продленные исследования можно найти на сайте Минздрава. Второй вариант – программа раннего доступа. В ее рамках пациенты, у которых отмечался эффект, продолжают получать препарат. Для этого нужно оформить определенный пакет документов. Третий вариант: врач-специалист может сделать запрос в Минздрав, и пациенту индивидуально выдадут препарат. В РФ есть специальная процедура назначения незарегистрированных лекарств.
Подводя итог, можно сказать, что в современных реалиях обычно причин не участвовать в КИ нет. Это весьма безопасно, и пациенты получают довольно много преимуществ. Сама по себе современная концепция КИ минимизирует любые риски и дает участникам максимально широкие права.
Беседовал Артем Кабанов
Фото: iStock.com
