В самом конце сентября отмечается Международный день ортодонта. Так называют врачей, которые делают зубы ровными, а прикус правильным. Максимально эффективно решать эти задачи помогают современные цифровые технологии. О них мы поговорили с врачом-ортодонтом, основателем московской клиники DoReMi Тихоном Леонидовичем Новиковым.
Раньше врачам-ортодонтам часто приходилось работать «по ощущениям», и это требовало очень серьёзных мануальных навыков, а при их отсутствии приводило к негативным последствиям для пациентов. Ведь во время осмотра состояние зубочелюстной системы можно оценить лишь ориентировочно, а классические аналоговые методы диагностики дают наглядность, но она весьма условна и сильно стандартизирована.
В настоящее время в ортодонтии есть два лагеря: сторонники классических аналоговых методов и более современных цифровых. Первые часто аргументируют свою позицию так: «Зачем работать в оторванной от реальности “цифре”, если аналоговые методики позволяют делать то же самое, и они уже проверены временем?». На первый взгляд, справедливое замечание. Аналоговые методики уже давно успешно применяются, но имеют некоторые нюансы и периодически дают сбои, – во многом цифровые технологии и появились для того, чтобы решить эту проблему. Например, у классического артикулятора нельзя настроить разную длину ветвей челюсти, не учитывается и то, что основание черепа может быть асимметричным. С помощью аналоговых методов определить это практически невозможно. Можно привести еще массу примеров, но это тема для отдельного материала, который будет непонятен и мало интересен для людей, не являющихся специалистами в области ортодонтии.
К основным цифровым методикам, которые позволяют правильно спланировать лечение и добиться желаемого результата, относятся:
- Анализ лица и зубов по фотографиям – так называемый фотопротокол.
- Анализ положения зубов, челюсти и височно-нижнечелюстных суставов с помощью внутриротового трехмерного сканирования и компьютерной томографии.
- Аксиография – методика, позволяющая детально оценить, как двигается нижняя челюсть (в классическом варианте – аналоговая, но сейчас тоже делается в «цифре»).
- Цифровое планирование перемещения нижней челюсти – позволяет придать челюсти правильное положение в компьютерной программе, а также симулировать движения, чтобы увидеть, где возникают преждевременные контакты при жевании
- Трехмерное моделирование перемещения зубов позволяет спланировать ортодонтическое лечение до того, как врач начнет непосредственно перемещать зубы пациента.
Поговорим о каждой из этих методик подробнее.
Зачем ортодонты фотографируют зубы?
Многие пациенты в России воспринимают фотопротокол (другое название этой процедуры – дентальная фотофиксация) как нечто новое и непривычное. На самом деле данной практике уже не один десяток лет.
Суть процедуры проста: врач вооружается обычным фотоаппаратом и делает снимки лица, зубов пациента в разных ракурсах. Но фотопротокол преследует куда более важную цель, чем снимки «до и после», которые часто можно увидеть на сайтах косметологов и пластических хирургов. По фото ортодонт оценивает симметрию и различные параметры лица, положение челюстей, их размер, характер смыкания зубов, выявляет нарушения прикуса. Важны фото и в профиль, и в анфас, и отдельно зубных рядов. Есть программы, которые способны построить из подобных фотографий 3D-модель лица.
Анализ зубов, челюстей и височно-нижнечелюстных суставов
Раньше детально проанализировать положение и форму зубов можно было только с помощью слепков. В современных клиниках всё чаще применяют интраоральные (внутриротовые) 3D-сканеры. Эти небольшие устройства удобны для докторов и позволяют избежать неприятных ощущений пациентам (особенно тем, у кого сильный рвотный рефлекс).
Во время процедуры ортодонт вводит сканер в ротовую полость, устройство делает много фотографий с разных ракурсов, а затем «сшивает» все эти снимки в объемные модели зубов, челюстей и формирует в компьютере трехмерные изображения. В отличие от слепков эти виртуальные модели не могут потеряться, сломаться, и их можно мгновенно отправить в любую точку мира.
Третий компонент «программы-минимум» обследования в ортодонтии – компьютерная томография. Во время КТ получают послойные срезы и трехмерные снимки зубочелюстной системы. Современные томографы дают возможность выстраивать разные проекции, в том числе телеренгенограммы – снимки черепа в анфас и профиль. По ним можно провести цефалометрию, рассчитать различные размеры и пропорции черепа.
Трехмерное сканирование ротовой полости и КТ используют, чтобы получить ответы на такие вопросы, как:
- Насколько правильно расположены зубы? Какие из них смещены, развернуты?
- Каковы размеры челюстей? Хватает ли на них места всем зубам?
- Каковы размеры суставных щелей и толщина внутрисуставного диска в височно-нижнечелюстных суставах? Они симметричны? Не «уехала» ли правая или левая часть челюсти вперед или назад?
- Какой у пациента тип прикуса? Как смыкаются зубы?
- В каком состоянии корни зубов, окружающая костная ткань?
- Есть ли в принципе возможность правильно сопоставить верхние и нижние зубы?
Аксиография: регистрация движений челюсти
Аксиограф представляет собой компактный аппарат, который фиксирует движения нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава. Существуют разные модели. Современные оптические аксиографы способны считывать массу полезной информации. Данные передаются на компьютер, и специальная программа выстраивает трехмерную модель челюстей, рассчитывает их движения. Ортодонту это дает возможность детально оценить работу всей системы: зубов, челюстей и жевательных мышц.
Информация, собранная с помощью цифровой аксиографии один раз, хранится сколь угодно долго, а доктор может легко сравнить ситуацию до/после или провести консилиум без участия пациента. Вместо того, чтобы приглашать пациента на повторный прием, ортодонт просто открывает компьютерную программу и проводит осмотр на точной цифровой динамической копии. Ее можно сколько угодно раз заставлять открывать и закрывать рот, двигать челюстью вправо и влево. Также в программе можно сразу “подвигать” челюсть и придать ей правильное положение.
Пациентам такая технология помогает сильно экономить время. Человек быстро проходит диагностику во время одного визита в клинику, а во время следующего визита врач уже выдает ему готовый сплинт или элайнеры (так называются специальные каппы для коррекции). Позже ортодонт может провести повторное исследование, открыть при пациенте компьютерную программу, наглядно и показать, какой ситуация была изначально, как изменилась после лечения, что улучшилось, насколько сильно.
Ортодонты используют и другой полезный аппарат — стоматологические миографы. С помощью наложенных на кожу электродов регистрирует биоэлектрическую активность жевательных мышц, мышц шеи и нервов. Исследование с применением таких устройств используют, чтобы оценивать работу мышц при проблемах с височно-нижнечелюстными суставами, бруксизме (скрежетании зубами), болях в шее, головных болях, нарушениях прикуса.
В России стоматологические миографы производят компании Нейротех и Нейрософт.
Правильное положение челюсти на компьютерном аватаре
Получив на компьютере трехмерное изображение черепа пациента, ортодонт может не только сделать все необходимые замеры, но и сразу провести виртуальную коррекцию, выставить челюсть в правильное положение с точностью до долей миллиметра.
Часто бывает, что с одной стороны суставная щель у́же, чем полагается в норме, суставной диск (прокладка из хряща внутри сустава) сжат. Это происходит из-за того, что челюсть расположена асимметрично, с одной стороны мышцы тянут ее сильнее. В итоге нагрузки распределяются неправильно и возникают те самые щелчки, хруст, дискомфорт, боли, проблемы с широким открыванием рта.
Ортодонтическую коррекцию всегда нужно начинать именно с положения челюсти. Если ориентироваться на положение зубов и сразу сделать их ровными – да, они станут красивыми. Но есть вероятность, что в будущем возникнут проблемы с височно-нижнечелюстным суставом. Чтобы не допустить этого, сначала необходимо поправить челюсть, а уже потом, исходя из ее правильного положения, думать о том, как выравнивать зубы. Благодаря этому вся система – «зубы – челюсти – жевательные мышцы», – приходит в норму и начинает правильно функционировать.
Без снимков и расчетов зачастую сложно увидеть истинную ситуацию. Иногда зубы выглядят ужасно, «смотрят» в разные стороны, но оказывается, что с суставами нет никаких особых проблем. Иногда, наоборот, зубные ряды ровные, красивые, а у пациента хрустит, щелкает, болит, и на снимках обнаруживаются выраженные изменения.
Выравнивание зубов
На последнем этапе цифрового планирования ортодонт рассчитывает, в каких направлениях и как именно нужно переместить зубы пациента. Дополнительных исследований для этого не требуется: можно использовать трехмерные модели, полученные во время сканирования ротовой полости. Их загружают в специальную компьютерную программу, и она моделирует весь процесс выравнивания зубов.
На выходе ортодонт получает так называемый ClinCheck – множество 3D-моделей, на каждой из которых зубы понемногу смещаются в правильные позиции. Это что-то вроде набора кадров для мультфильма: на первом текущая ситуация, на последнем – та, которой хочется добиться в конце, а между ними – промежуточные этапы.
Зачастую именно после такого 3D-моделирования становится понятно, как проводить коррекцию, даже если по результатам компьютерной томографии ситуация была совершенно неясна. Этот инструмент особенно незаменим для ортодонтов в сложных случаях.
Как информацию из компьютера переносят в реальность?
Выравнивать зубы можно разными способами. Два самых распространенных варианта – брекеты и специальные каппы (элайнеры).
С элайнерами можно компьютеризировать все этапы. После того, как во время трехмерного моделирования получено много изображений с порядком перемещения зубов, для каждого «кадра» изготавливают отдельный комплект элайнеров. Каждый из них пациент носит в течение определенного времени, и каждый немного сдвигает зубы в нужном направлении. Каппы печатают на 3D-принтере, подключенном к компьютеру. Процесс переноса моделей из компьютера в реальность получается совершенно «бесшовным» и оттого максимально точным. Применяя элайнеры, ортодонт может точно рассчитать, как они «подвинут» не только зубы, но и височно-нижнечелюстные суставы.
С брекетами заранее точно рассчитать результат не получится. Врач рассчитает на компьютере, как нужно переместить зубы, но устанавливать брекет-систему он будет самостоятельно, на глаз, поэтому абсолютной точности тут не добиться. С брекетами невозможно прогнозировать перемещение сустава. Но если такая задача стоит, то можно использовать дополнительное устройство – сплинт. Это каппа, напоминающая элайнеры, специальная вставка между зубами. В отличие от элайнеров, сплинты перемещают височно-нижнечелюстной сустав в нужную позицию более резко, грубо, и ощущения бывают не из приятных.
Нельзя сказать, что элайнеры однозначно лучше брекетов или наоборот. Всё зависит от характера проблемы с зубами, результатов диагностики, навыков врача и личных предпочтений пациента. Это отдельный большой вопрос, он выходит за рамки темы цифрового планирования.
От редакции
Производством элайнеров с применением современных цифровых технологий в России занимаются компании Eurokappa, располагающая производством полного цикла, которое сертифицировано по международному стандарту качества ISO; FlexiLigner, обладающая международной экспертизой и локализовавшая собственное производство в России после долгих лет работы с зарубежными постащиками; Доммар, которая применяет собственную систему «3D Smile» — софт на основе ИИ; CLICKaligners, которая представляет инновационные российские разработки, созданные с участием врачей; True Smile, использующая ИИ в своей работе. Отечественное производство позволяет максимально сократить цикл от диагностики до установки готовых изделий. При этом российские каппы по уровню качества и характеристикам не уступают продукции от ведущих мировых брендов.
Резюмируя, можно сказать, что качественная диагностика, расчеты и планирование сильно влияют на результаты ортодонтического лечения. В природе нет ничего совершенного, включая зубочелюстную систему человека, но современные цифровые технологии позволяют добиваться практически идеального результата. Зубы становятся ровными, красивыми, правильно смыкаются, ими удобно жевать, и височно-нижнечелюстные суставы работают без чрезмерного напряжения.
Текст: Артем Кабанов
Фото: iStock.com
