Гематологическая служба России, сосредоточенная на лечении заболеваний системы крови,
сталкивается в настоящее время с целым спектром системных барьеров, лежащих в плоскости
нормативно-правового регулирования, а также организации медицинской помощи и лекарственного
обеспечения. Повышению эффективности этой сферы здравоохранения могло бы способствовать
формирование дорожной карты или стратегии, включающей конкретные инструменты по
преодолению существующих проблем. К такому выводу пришли участники форума
«Гематологическая служба России. Стратегические цели и вызовы», прошедшем 27 марта в Москве.
Мероприятие, собравшее более 200 участников оффлайн и онлайн, было ориентировано на системное
обсуждение ситуации, сложившейся в сфере оказания медицинской помощи пациентам с
гематологическими заболеваниями. Тематические дискуссии были посвящены таким вопросам, как
создание инфраструктуры гематологической службы, привлечение кадров, совершенствование
механизмов финансирования, повышение доступности лекарственных препаратов, в том числе
инновационных, модернизация детской гематологии, развитие молекулярно-генетической диагностики
и многое другое.
В фокусе обсуждения оказались предварительные итоги включения онкогематологии, лечения
сложных заболеваний системы крови, для которых характерна онкологическая отягощенность, в
федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями». Эксперты пришли к единому
мнению о необходимости не только обеспечения преемственности этой государственной программы,
но и формирования отдельной стратегии, дорожной карты или федерального проекта, направленного
на повышение эффективности гематологической службы как отдельной сферы здравоохранения.
Подобный документ, по их мнению, должен включать такие мероприятия, как развитие сети
гематологических отделений многопрофильных больниц, повышение доступности лекарственных
препаратов на амбулаторном этапе, совершенствование программы ВЗН, привлечение
дополнительных источников финансирования в систему оказания медицинской помощи пациентам с
заболеваниями крови и многое другое.
В дискуссиях приняли участие ключевые опинион-лидеры, задействованные в формировании и
развитии гематологической службы в России, а также эксперты в сфере нормативно-правового
регулирования, организации и мониторинга системы здравоохранения. В качестве спикеров форума
выступили директор НМИЦ Гематологии Минздрава России Елена Паровичникова, депутат
Государственной Думы РФ и научный руководитель ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева»
Минздрава России Александр Румянцев, заведующая отделом социального законодательства
Института законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве РФ Наталья Путило,
директор Департамента аудита здравоохранения и спорта Счетной палаты РФ Роман Щеглеватых,
директор ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава РФ
Виталий Омельяновский, генеральный директор ФГБУ «Всероссийский научно-исследовательский и
испытательный институт медицинской техники» Росздравнадзора Игорь Иванов и другие. Кроме того,
в рамках мероприятия своим опытом и предложениями поделились представители региональных
гематологических служб, а также благотворительных фондов, работающих в сфере борьбы с
заболеваниями крови.
Инфраструктурное развитие
Генеральный директор НМИЦ гематологии Минздрава России и главный внештатный специалистгематолог Елена Паровичникова открыла форум презентацией актуального состояния и ключевых
параметров гематологической службы. В настоящее время помощь пациентам с заболеваниями крови
оказывается в 85 регионах РФ, в стране работают 1602 врача-гематолога, из них
475 специалистов — в амбулаторном звене, а 1127 специалистов — в стационарах. Кадровый дефицит
составляет более 26%.
Оказание помощи пациентам с заболеваниями крови в России происходит в многопрофильных
больницах и онкодиспансерах: в 37 регионах помощь в многопрофильных больницах оказывают всем
пациентам с опухолевыми и неопухолевыми ЗСК, а в 42 система помощи «разделена» на
многопрофильные больницы и онкодиспансеры, и в последние маршрутизируют пациентов с
лимфомами, по большей части без поражения костного мозга. В 10 же субъектах вся гематологическая
служба базируется в онкологических диспансерах.
Число взрослых гематологических круглосуточных коек при этом, по данным на 2022 год, составляет
почти 4,5 тысячи (в 2021-м — 4,2 тысячи), а взрослых гематологических коек дневного стационара —
636 (в 2021-м — 580). Дефицит последних, по мнению экспертов, особенно сильно сказывается на
состоянии службы — большая часть лекарственной терапии может быть проведена в условиях
дневного стационара. Дневных стационаров недостаточно, и это приводит как к большим очередям на
госпитализацию, так и необоснованным тратам.
Эксперты форума отметили, что организация системы оказания медицинской помощи пациентам с
заболеваниями крови в России существенно отличается от международной практики. В большинстве
стран мира гематологическая служба функционирует обособленно от онкологической и представляет
собой терапевтическую службу с терапевтическими подходами, помощь пациентам оказывается в
гематологических подразделениях на базе многопрофильных клиник.
Таким образом, по мнению участников дискуссии, первоочередными задачами развития системы
оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями крови являются устранение кадрового
дефицита, увеличение числа коек дневного стационара, выстраивание эффективного взаимодействия
между онкологической и гематологической службами, развитие гематологических отделений на базе
многопрофильных больниц.
Образцовым опытом организации гематологической службы, который может быть распространен на
другие регионы, эксперты форума признали подходы, апробированные в Москве. Главный
специалист-гематолог Департамента здравоохранения Москвы Вадим Птушкин рассказал, что в
столице прошла существенная трансформация гематологической службы. Реформы подразумевали
установление регламентированных действий для врачей общей практики, в том числе алгоритмов
работы с пациентами, находящимися в зоне риска, а также их корректной маршрутизации. Были
определены клиентские пути, закреплены регламентированные формы обследования, отработана
система оценки эффективности лечения и последующего наблюдения больных. Эксперт отметил, что
такие преобразования стали возможны благодаря организации в городе четырех специализированных
якорных стационаров, инфраструктура которых позволяет проводить полноценную лабораторную
оценку и лечение пациентов с заболеваниями крови. Наконец, вся гематологическая сеть была
объединена в рамках системы ЕМИАС, что позволило сделать систему полностью регулируемой.
Эксперт Фонда семьи Тиньковых Андрей Абросимов отметил, что решение части инфраструктурных
задач гематологической службы могли бы взять на себя фонды, специализирующиеся на системной
благотворительности. Среди них — проблема кадрового дефицита, которая может быть решена такими
инструментами, как проведение образовательных программ, направленных на обучение
высококвалифицированного персонала, программ непрерывного медицинского образования, а также
программ образования медсестер.
Лекарственное обеспечение
Проблемы лекарственного обеспечения пациентов с заболеваниями крови лежат в двух плоскостях –
повышения доступности лекарственных препаратов в рамках программы ОМС, а также модернизации
программы лекарственного обеспечения 14 ВЗН.
Начальник отдела анализа обеспечения лекарственными препаратами и обращения медицинских
изделий в субъектах Российской Федерации ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России Олег
Шухов отметил, что сейчас доступность лекарственной терапии пациентам с заболеваниями крови в
России неоднородна – 20 субъектов закупают только 60% всех инновационных препаратов. По словам
эксперта, относительно обеспечены ими Москва, Санкт-Петербург и малые регионы. Проблема – в
нехватке ресурсов для закупок необходимых препаратов, в том числе в рамках системы ОМС.
Президент Всероссийского общества онкогематологии «Содействие» Лилия Матвеева рассказала, что
сейчас на разных уровнях пациентам могут назначать разные схемы терапии, в регионах возникают
сложности с назначениями инновационных таблетированных препаратов, так как в том числе нет
должного опыта применения или не хватает финансирования.
Присутствовавшие на форуме главные внештатные гематологи регионов отметили, что большую роль
в решении проблем доступности лекарственных препаратов в рамках ОМС играет активная позиция
главного специалиста, который участвует в том числе в работе по выделению региональных средств
специально для лекобеспечения пациентов гематологического профиля, и именно на те препараты,
которые отсутствуют в перечнях. Некоторые субъекты РФ уже смогли внедрить решения,
позволяющие повысить доступность лекарственных препаратов для пациентов с заболеваниями крови.
К примеру, в Сахалинской области регуляторы разработали дополнительное приложение к
территориальной программе госгарантий, по которому и идет обеспечение пациентов
онкогематологического профиля подобными ЛС. Большой вклад вносят регулярные комиссии с
участием Минздрава, ФОМС и главных внештатных специалистов онколога и гематолога, на которых
определяются объемы потребностей по профилям, региональные и федеральные льготы, объем
покрытия терапии системой ОМС. То есть идет гармонизация работы сразу по нескольким
направлениям, и с помощью нее — оптимизация расходов. Региональный опыт должен быть
внимательно изучен для последующего масштабирования на всю территорию страны, — отметили
эксперты форума.
Еще одна важная задача заключается в изменении подходов к включению препаратов в программу 14
ВЗН — инновационные препараты для лечения заболеваний крови не включались в программу уже 10
лет, а некоторые лекарства, входящие в перечень, наоборот, уже перестали быть дорогостоящими.
Олег Шухов отметил, что на практике часто оказывается, что обеспечение пациентов относительно
доступными препаратами идет через федеральный канал, а дорогостоящими — через региональный.
Кроме того, по многим препаратам, которые уже есть в перечне, произошло увеличение потребности,
которую удовлетворить даже в рамках этой программы уже не удается.
Главный внештатный специалист по клиническим исследованиям Департамента здравоохранения
Москвы, заместителя главврача по терапии ГКБ № 24 Сергей Зырянов отметил, что модернизация
программы ВЗН должна включать исключение из нее препаратов, которые уже не отвечают критерию
дорогостоящей терапии, проработку инструмента, позволяющего понять, насколько тот или иной
препарат, входящий в перечень, вносит вклад в достижение целевых показателей федерального
проекта по борьбе с онкозаболеваниями. По словам генерального директора ЦЭККМП Минздрава
России Виталия Омельяновского, Минздрав России в самое ближайшее время займется вопросом
пересмотра перечней препаратов ЖНВЛП и ВЗН с точки зрения исключения «старых» позиций.
В качестве еще одной необходимой меры, направленной на повышение доступности лекарственной
терапии, эксперты форума отметили конкретизацию понятия «дорогостоящие лекарственные
препараты» с помощью дополнительных критериев, в том числе установление пороговых значений,
систематизацию генеральных и специальных правил формирования перечней для лекарственного
обеспечения пациентов с орфанными заболеваниями, включая детей до 18 лет, в рамках единого
нормативного правового акта, а также синхронизацию периодичности формирования и пересмотра
взаимоувязанных перечня важнейших лекарственных препаратов и перечня дорогостоящих
препаратов.
Детская гематология
В последние 30 лет в России была выстроена эффективная работа с пациентами гематологического и
онкологического профиля детского возраста, которая может стать примером для дальнейшего развития
взрослой гематологии. Детская гематологическая служба создавалась с учетом специфики
междисциплинарной помощи именно таким пациентам и сконцентрирована в детских
многопрофильных медучреждениях. Этот подход позволяет достичь высокой эффективности лечения —
подавляющее число пациентов с заболеваниями крови сейчас выживают и имеют длительные
ремиссии. Тем не менее, система оказания медицинской помощи детям с заболеваниями крови также
сталкивается с серьезными вызовами, требующими принятия скорейших решений.
Главная задача детской гематологической службы заключается в утверждении целого спектра
документов, регулирующих оказание медицинской помощи по профилям «детская онкология», а также
«детская онкология и гематология». Среди них – порядок оказания медицинской помощи по профилю
«транфузиология» (коррекция названия «детская онкология и гематология»), профессиональные
стандарты по детской онкологии-гематологии и детской онкологии, квалификационные требования к
детскому онкологу и гематологу. По словам представителей ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия
Рогачева», сейчас в этом направлении идет активная работа с Минздравом России.
Среди ключевых проблем оказания медицинской помощи детям с гематологическими заболеваниями
эксперты называют отсутствие регистров пациентов с обширными сосудистыми аномалиями,
нуждающихся в терапии таргетными препаратами для обеспечения учета, планирования и
преемственности при переходе пациентов во взрослую сеть, отсутствие клинических рекомендаций по
ведению таких пациентов, недостаточно эффективное регулирование практики использования
препаратов off-lable, а также применения CAR-T терапии для ее масштабирования на территории
страны.
Диагностика
Важнейшей проблемой, препятствующей обеспечению необходимого уровня доступности
эффективной медицинской помощи пациентам с гематологическими заболеваниями, является развитие
молекулярно-генетических исследований, современного и зарекомендовавшего себя в международной
практике подхода к диагностике, позволяющего более точечно фокусировать терапию на достижение
клинического результата. Сейчас такие исследования проводятся в лучшем случае в четверти
субъектов РФ, и масштабированию этой практики препятствуют организационные, регистрационные и
финансовые сложности.
Как отметили эксперты форума, сейчас у врачей-гематологов и главных внештатных специалистов
субъектов РФ нет заинтересованности в развитии МГИ из-за недостаточной информированности о
значимости такой диагностики и интерпретации получаемых результатов. Кроме того, у органов
исполнительной власти и организаторов здравоохранения в регионах нет мотивации для создания
лабораторий в субъекте, они сомневаются в финансовой целесообразности подобных проектов.
Важной проблемой для масштабирования метода является дефицит кадров. Развитие методов
молекулярно-генетической диагностики должно стать одним из целевых показателей для главных
гематологов в регионах в рамках реализации стратегии развития гематологической службы, считают
эксперты форума.
Ключевая проблема доступности молекулярно-генетических исследований связана со сложностью
регистрации тест-систем как медицинских изделий, которая может занять до 2,5 лет и потребовать
существенных для небольших лабораторий финансовых затрат. Проблему усугубляют процессуальные
сложности. К примеру, сейчас нет возможности регистрировать тест-системы / реактивы списком,
каждый реактив подается «отдельной строкой» и подлежит отдельной оплате, перевод документов для
регистрации по правилам ЕАЭС требует дополнительных финансовых и временных затрат и т.д.
Однако, как отметил в рамках форума генеральный директор ФГБУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Росздравнадзора Игорь Иванов,
регуляторы готовы содействовать упрощению регистрационных процедур. Например, в рамках
института уже два месяца работает служба «одного окна», оказывающая помощь в регистрации тестсистем, в том числе в сборе документов, консультировании, помощи с клиническими испытаниями,
выборе процедуры регистрации и т.д. По оценкам эксперта, такая система должна сократить срок
регистрации до 4-6 месяцев.
Еще одна сложность связана с тем, что молекулярно-генетические исследования не включены в
необходимом объеме в программу госгарантий. На федеральном уровне отсутствуют рекомендации по
установлению тарифов на такие исследования, отсутствуют тарифы на забор и отправку биообразцов в
лаборатории других субъектов РФ, в тарифах не учтены затраты на выполнение МГИ в условиях
круглосуточного стационара и т.д. В то же время некоторые субъекты РФ смогли найти решения для
увеличения финансирования на такие исследования.
В рамках форума замдиректора по медико-экспертной работе ТФОМС Свердловской области Дмитрий
Третьяков рассказал об уникальной практике тарификации молекулярно-генетических исследований,
внедренной в регионе. Суть метода заключается в следующем: в первую очередь, фонд определил
потребность в услуге и ее стоимость — с помощью региональных экспертов по взрослой и детской
онкологии, онкогематологии и лабораторной диагностики. Были проанализированы клинические
рекомендации, определен перечень химиопрепаратов, для применения которых необходимы
молекулярно-генетические исследования, и рассчитан объем расходов на каждый вид исследования на
основе разработанного чек-листа. В результате уже в 2020 году, по данным фонда, в регионе смогли
внедрить и тарифицировать 73 вида исследований, а к 2023 году эта цифра выросла до 94.
Форум «Гематологическая служба России. Стратегические цели и вызовы» позволил не только
выявить актуальные барьеры развития системы оказания медицинской помощи и лекарственного
обеспечения пациентов с заболеваниями крови, но и наметить пути их решения, выявить наиболее
эффективные практики регионов, которые могут быть масштабированы на территорию всей страны.
Предложения и экспертиза, представленные на мероприятии, будут использованы в дальнейшем
ключевыми опинион-лидерами, задействованными в гематологической службе России, при
формировании стратегических векторов ее развития.
