«Тихий» убийца зрения: что такое глаукома, ее симптомы и причины

Ежегодно 6 марта отмечается Всемирный день борьбы с глаукомой. В России проживает более 1 миллиона людей с этой болезнью, почти у 70 тысяч она привела к потере зрения. Среди причин слепоты глаукома находится на втором месте, уступая только катаракте – помутнению хрусталика. Но если «испорченный» хрусталик можно заменить, то при глаукоме нарушенное зрение восстановить уже нельзя. Чтобы избежать необратимых последствий, нужно вовремя выявить заболевание и сразу начать лечение.

О том, почему возникает глаукома, как ее вовремя выявить, а также о современных методах лечения и новых разработках поговорили с врачом-офтальмологом, глаукоматологом Лощаковым Всеволодом Ивановичем.

Что такое глаукома и почему она возникает?

Часто можно услышать, что глаукома – это «повышенное внутриглазное давление». На самом деле эта история во многом про уязвимость зрительного нерва. При умеренно повышенном внутриглазном давлении у одного человека состояние нерва почти не меняется годами, а у другого нарушение нарастает быстро.

Сегодня глаукому рассматривают как целую группу хронических заболеваний, ведущих к повреждению зрительного нерва и гибели клеток сетчатки. Эти изменения необратимы. Цель лечения – не вернуть утраченное, а остановить или максимально замедлить прогрессирование.

Повышенное внутриглазное давление – самый важный фактор риска, на который можно повлиять. Но глаукома развивается и при нормальном давлении. Влияют такие факторы, как:

• нагрузка на область зрительного нерва;
• возрастные изменения тканей;
• генетическая предрасположенность;
• нарушение кровоснабжения зрительного нерва;
• нейродегенеративные и воспалительные процессы.

У разных пациентов сильнее действуют те или иные факторы, поэтому и течение болезни различается.

Как распознать глаукому? Когда обращаться к врачу?

Самая частая форма глаукомы – открытоугольная* – может долго протекать почти без жалоб. Ничего не болит, зрение по центру остается хорошим, а изменения происходят постепенно и часто начинаются с периферического зрения. На более поздних стадиях появляются выпадения в поле зрения, ощущение, что хуже видно сбоку, в сумерках, снижается контрастность.

Врачи часто обнаруживают глаукому случайно, когда пациент приходит на прием по другому поводу. Поэтому стоит периодически проходить профилактические осмотры у офтальмолога, особенно тем, у кого есть факторы риска:

• старший возраст;
• глаукома у родственников;
• повышенное внутриглазное давление;
• близорукость или дальнозоркость;
• сахарный диабет;
• длительное лечение глюкокортикостероидами;
• сосудистые заболевания.

* Примечание редакции: глаукома бывает открытоугольной (самый частый вариант – примерно 80% случаев) и закрытоугольной. В месте, где радужка соединяется со склерой («белком» глаза), есть «дренажная система», по которой происходит отток жидкости. При открытоугольной глаукоме этот «дренаж» открыт и работает, а при закрытоугольной – как бы прижат смещенным вперед хрусталиком глаза и перекрыт.

Источник изображения: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK543075/figure/diseases_glaucoma.F7B/

Как диагностируют болезнь современные офтальмологи

Диагноз не ставят по одному только измерению внутриглазного давления. Нужно провести комплексное обследование:

• осмотр диска зрительного нерва;
• оценку угла передней камеры (гониоскопия);
• проверку полей зрения;
• томографию нервных волокон сетчатки и диска зрительного нерва.

Каковы современные принципы лечения глаукомы

Базовый принцип не меняется уже много лет: снизить внутриглазное давление до индивидуально безопасного уровня и удерживать его. Когда подбирают целевое давление, учитывают исходный показатель, стадию заболевания, скорость прогрессирования, возраст пациента и другие факторы. Если давление снижено, но ухудшения нарастают, то цель пересматривают и усиливают терапию.

Существует три основных направления лечения.

Глазные капли. Одни препараты уменьшают выработку внутриглазной жидкости, другие улучшают ее отток. Часто начинают с одного лекарства, затем при необходимости переходят на комбинации. Важно, чтобы препарат хорошо переносился, было удобно его закапывать и соблюдать режим. 

Лазерное лечение, прежде всего селективная лазерная трабекулопластика (SLT). За последние годы ее роль выросла. Нередко SLT применяют на ранних стадиях при открытоугольной глаукоме и повышенном внутриглазном давлении, особенно если есть риск, что пациент не сможет дисциплинированно пользоваться каплями. Лазер дает хороший контроль давления на определенный период, но подходит не всем. Врач назначает такое лечение только после тщательного осмотра и диагностики.

Хирургия. К операции прибегают, если капель и лазера недостаточно, болезнь прогрессирует, находится на поздней стадии, высок риск сильного повреждения нерва. Есть классические операции и более щадящие, малоинвазивные. Последние проводят только у некоторых пациентов, нередко в сочетании с хирургией катаракты. Выбор зависит от типа глаукомы, стадии, целевого давления и особенностей анатомии глаза.

Появились ли за последнее время новые препараты, методики

Ключевой тренд последних лет – сделать лечение таким, чтобы пациенту не нужно было каждый день использовать капли по режиму. Появляются системы длительной доставки препаратов, например, контактные линзы и имплантаты, из которых постепенно высвобождается лекарство. Такие решения важны, потому что глаукому нужно лечить долго, иногда пожизненно. Нередко пациенты начинают со временем относиться к применению капель менее ответственно, периодически забывают их закапывать, делают это неправильно, самостоятельно бросают лечение.

Изменилась роль лазерного лечения. Раньше его воспринимали как «запасной вариант», если не помогают капли, а сейчас в ряде случаев применяют на ранних стадиях.

Развивается и хирургия: врачи используют более точные и менее травматичные подходы. Выбор типа операции становится более персонализированным.

Есть ли потребность в новых препаратах, методиках

Самая большая незакрытая потребность – не новые методы лечения, а раннее выявление заболевания. Нередко из-за отсутствия симптомов на ранних стадиях пациент приходит к врачу с повреждением зрительного нерва, которое уже нельзя восстановить. Какими бы современными методами лечения ни располагала клиника, исход сильно зависит от того, насколько рано приняты меры.

Вторая большая проблема – приверженность лечению. Глаукома часто не болит, человек не чувствует мгновенного эффекта от капель, лечение длительное, а схемы бывают сложными. Итогом становятся пропуски, самостоятельные отмены, ошибки в технике закапывания. В итоге внутриглазное давление колеблется, болезнь прогрессирует.

Третья проблема в том, что на данный момент невозможно восстановить уже потерянное зрение. Врачи умеют снижать внутриглазное давление и замедлять повреждение, но вернуть погибшие клетки не в силах. Если появятся методы лечения, которые решат данную проблему – это будет революцией в борьбе с глаукомой.

В каких направлениях сейчас ведется работа по созданию новых методов лечения? Какие есть достижения?

Перспективна нейропротекция, то есть методики, которые помогали бы защищать клетки сетчатки и зрительный нерв не только через снижение давления, но и через влияние на метаболические, сосудистые и воспалительные механизмы повреждения. Но важно не забегать вперед. Чтобы широко внедрить нейропротекторы в клиническую практику, нужны достоверные научные доказательства их эффективности в долгосрочной перспективе, понятные критерии назначения.

Совершенствуется раннее и точное выявление прогрессирования заболевания, то есть момента, когда лечение перестало помогать и его нужно усиливать. Врачи должны правильно интерпретировать результаты обследования (а диагностическое оборудование должно обеспечивать точность результата), уметь учитывать все нюансы, работать с пациентом персонализированно. Это помогает принимать меры как можно раньше, пока есть запас ткани зрительного нерва, а не тогда, когда нарушения уже стали сильными и очевидными.

В целом за последние годы результаты лечения глаукомы заметно улучшились. Но это заболевание по-прежнему широко распространено, его не всегда удается вовремя диагностировать. Оно приводит к слепоте у многих людей, и не всем бывает достаточно одного только снижения внутриглазного давления. Потребность в новых методах лечения есть, и ученые продолжают работать над ними.

Текст: Артем Кабанов

Фото: zinkevych, stylephotographs, rh2010 @123RF.com