Более прицельные и эффективные: современные методы лечения атопического дерматита

Атопический дерматит составляет 20–40% от всех кожных заболеваний. Его часто называют «кожной аллергией», но на самом деле механизмы его развития более разнообразны и сложны. Помимо неправильной работы иммунной системы, играют роль такие факторы, как генетическая предрасположенность, нарушение кожного барьера, воздействие внешних условий и даже нарушения в кишечной микрофлоре. Наиболее типично развитие заболевания в раннем детстве, в возрасте 3–6 месяцев. Часто болезнь стихает к 5 годам, но обострения могут происходить и в подростковом, и во взрослом возрасте. Распространенность атопического дерматита составляет до 20% среди детей и до 10% среди взрослых. За последние 30 лет она значительно выросла, но и медицина не стояла на месте: появились новые эффективные методы лечения. Поговорим о том, чем могут помочь таким пациентам современные врачи.

Атопический дерматит не относится к социально значимым заболеваниям, но многие эксперты считают, что к нему нужно привлекать больше внимания. Во-первых, эта патология встречается очень часто и ее распространенность продолжает расти, а во-вторых, она может сильно испортить жизнь. У некоторых людей симптомы сохраняются во взрослом возрасте. Известен такой феномен, как атопический марш: за атопическим дерматитом в младенчестве следуют аллергический ринит и астма в более старшем возрасте. Так, распространенность бронхиальной астмы среди населения в целом составляет 8%, у людей с легкой формой атопического дерматита – 20–30%, а с тяжелой формой – 70%.

Из-за нарушения защитного барьера кожа больных с атопическим дерматитом становится легкой мишенью для патогенных бактерий, особенно стрептококков и стафилококков. Иногда заболевание протекает в тяжелой форме и сильно влияет на внешность, из-за чего страдает психоэмоциональное состояние и качество жизни в целом. Да и при относительно легком течении постоянный зуд доставляет немало проблем.

Из всего этого следует, что пациентов с атопическим дерматитом важно лечить, и лечение должно быть как можно более эффективным. Его цели: уменьшить симптомы, предотвратить обострения и осложнения, повысить качество жизни.

Классические методы лечения

Единственной универсальной таблетки против атопического дерматита не существует, потому что в его основе лежат сложные нарушения в организме. Терапия всегда комплексная и носит патогенетический характер, то есть воздействует на механизмы развития заболевания и подавляет воспаление.

Первопричиной атопического дерматита являются некоторые особенности строения кожи. Ей не хватает некоторых белков, и из-за этого она хуже удерживает влагу, сильнее сохнет, более уязвима к всевозможным раздражителям и болезнетворным бактериям. На это часто накладываются аллергические реакции. Отсюда две первостепенные рекомендации: нужно обеспечить хороший уход и ограничить контакт с аллергенами, на которые возникает реакция. Также нужно разорвать порочный круг, когда из-за зуда больной расчесывает кожу, в итоге воспаление усиливается, зуд становится еще сильнее, и больной еще больше себя расчесывает. Если пациент с атопическим дерматитом постоянно испытывает эмоциональные стрессы, то это только усугубляет ситуацию.

Эти меры могут сильно улучшить состояние, но одних их недостаточно. В зависимости от тяжести течения заболевания, врач назначит ту или иную схему лечения. Она может включать разные препараты:

• Увлажняющие и смягчающие средства (эмоленты) нужно использовать много и часто (3–4 раза в день, после водных процедур) всем пациентам.
• Кортикостероиды – препараты гормонов коры надпочечников. Они эффективно подавляют воспаление. Обычно их применяют в виде местных форм – мазей, кремов, эмульсий. В очень тяжелых случаях может потребоваться системная терапия, например, подкожные инъекции.
• Ингибиторы кальциневрина также воздействуют на работу иммунитета и уменьшают воспаление. Их применяют в виде кремов и мазей.
• Антигистаминные препараты – те самые «противоаллергические» средства, хорошо знакомые аллергикам с реакциями на пыльцу, животных и домашнюю пыль. Они не влияют на работу иммунитета, но блокируют эффект главной молекулы, ответственной за воспаление – гистамина. Их часто рекомендуют принимать на ночь, чтобы уменьшить зуд и улучшить сон.
• Фототерапия – лечение ультрафиолетовым излучением, – применяется при среднетяжелом и тяжелом течении атопического дерматита. Она помогает нормализовать работу воспалительных клеток и иммунной системы, а бонусом уничтожает болезнетворные бактерии.
• Иммунодепрессанты – тяжелая артиллерия, препараты, подавляющие иммунную систему. Их используют только в самых тяжелых случаях, как и системные глюкокортикостероиды.
• Антибиотики помогают в борьбе с инфекционными осложнениями, но их не применяют для профилактики. Антибактериальная терапия показана, только если однозначно диагностирован инфекционный процесс. 

В России производятся различные лекарственные препараты для облегчения симптомов атопического дерматита:

Современные разработки

С помощью классических методов лечения не у всех пациентов получается взять болезнь под контроль и устранить мучительные симптомы. К тому же противовоспалительные препараты могут вызывать побочные эффекты, из-за которых иногда лечение приходится прерывать. Поэтому ученые продолжают искать новые эффективные и безопасные средства. За последние годы эти поиски принесли немалые плоды.

Перехватчики «молекул-курьеров»

Биологическая терапия – один из трендов современной медицины. Суть этого направления в том, что для лечения заболеваний используют вещества, полученные из живых организмов. Например, хорошо себя показали моноклональные антитела, то есть такие, которые синтезируются одинаковыми иммунными клетками и связываются с одной определенной молекулой-мишенью. Эти препараты могут значительно повысить эффективность лечения при бронхиальной астме, аутоиммунных заболеваниях, злокачественных опухолях, сепсисе («заражении крови»), вирусных инфекциях и других заболеваниях. Узнать лекарственные препараты на основе моноклональных антител легко по характерному окончанию «-маб» в названии. Некоторые из них успешно применяются для борьбы с атопическим дерматитом.

Иммунные клетки в организме человека «общаются» между собой с помощью особых молекул – цитокинов. Среди них есть класс соединений, которые называются интерлейкинами. Многие из них задействованы в развитии воспаления и аллергии. В 2019 году американское Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) одобрило для лечения атопического дерматита у подростков дупилумаб – первое моноклональное антитело, блокирующее эффекты «аллергических» интерлейкинов (ИЛ-4 и ИЛ-13). В 2020 году этот препарат был разрешен для применения у детей 6–11 лет, а в 2022 году – с 6 месяцев до 5 лет.

С 2019 года дупилумаб применяется при атопическом дерматите и в России. Его используют при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания, когда неэффективны другие лекарства. Препарат применяют в виде подкожных инъекций. 

В конце 2023 года FDA одобрило для лечения атопического дерматита у подростков 12–17 лет еще одно моноклональное антитело, блокирующее эффекты интерлейкина-13 – тралокинумаб. Поводом стал успешный результат третьей фазы клинических испытаний с участием 289 пациентов. Как и дупилумаб, новый препарат предлагается применять при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания, когда не помогают другие методы.

Проходят клинические испытания и другие ингибиторы интерлейкинов, например, лебрикизумаб, немолизумаб, бенрализумаб. Возможно, в обозримом будущем будут одобрены новые препараты, и врачи смогут назначать их пациентам.

Победить двуликую молекулу

В организме человека есть такие ферменты – янус-киназы. Они получили свое название по имени древнеримского двуликого бога Януса (в честь него же назван месяц январь). Янус-киназы тоже двуликие: в их молекулах есть два практически одинаковых фрагмента. Один из них отвечает за функции фермента, а второй мешает ему работать. В клетках янус-киназы регулируют важные процессы. Если не вдаваться в подробности, то нарушение работы этих ферментов связано с целым рядом заболеваний, включая злокачественные опухоли и аллергию. Задействованы они и в развитии атопического дерматита. Если заблокировать янус-киназы, то состояние больного улучшается. И сегодня для этого есть лекарственные препараты.

В 2021 году FDA одобрило крем с руксолитинибом для лечения легких и среднетяжелых форм атопического дерматита у пациентов старше 12 лет. Важные условия: это средство применяется только когда неэффективны другие препараты, и если у пациента нет иммунодефицитного состояния.

В том же 2021 году в Японии был одобрен другой ингибитор янус-киназ – делгоцитиниб. Его разрешено применять с 2-летнего возраста.

В январе 2022 года FDA был одобрен для лечения атопического дерматита упадацитиниб. Он выпускается в виде таблеток и предназначен для борьбы с заболеванием в среднетяжелой и тяжелой формах у взрослых и подростков старше 12 лет.

Еще один ингибитор фермента

В 2016 году для лечения атопического дерматита была одобрена мазь с крисаборолом. Этот лекарственный препарат блокирует еще один фермент, участвующий в работе иммунной системы – фосфодиэстеразу. Крисаборол помогает улучшить состояние при легких и среднетяжелых формах заболевания, при этом исследования показали, что у него весьма хороший профиль безопасности. Изначально крисаборол разрешили применять у детей старше двух лет, а в 2020 году возрастную планку снизили до трех месяцев.

Вирусы против атопического дерматита

Подавить чрезмерную активность иммунной системы и воспаление, – самые очевидные пути борьбы с атопическим дерматитом и другими аллергическими патологиями. Но можно попробовать повлиять и на другие звенья, задействованные в развитии заболевания. Например, на кожную микрофлору. Недавно такой нестандартный способ предложили ученые из Венского медицинского университета.

На коже человека обитают не только бактерии, но и особые вирусы – бактериофаги. Они безопасны для людей и заражают только микроорганизмы. Каждый фаг атакует только определенный вид бактерий, а все вместе они регулируют численность разных микробов и влияют на состав микрофлоры.

О том, что кожная микрофлора людей с атопическим дерматитом имеет некоторые особенности, известно уже давно. Например, у таких пациентов часто обнаруживается много золотистых стафилококков. Теперь ученые обнаружили у этих пациентов ранее неизвестные бактериофаги. Вероятно, эти вирусы способствуют росту определенных популяций бактерий и тем самым поддерживают патологический процесс в коже. Исправить это можно было бы с помощью лекарственных препаратов с правильно подобранными бактериофагами.

Бороться с нежелательными бактериями на коже пытались и с помощью антибиотиков. Но эти препараты часто вредят и нормальной микрофлоре. У фагов такого недостатка нет: они очень
«привередливые» и уничтожают строго определенные виды микроорганизмов.

Бактерии из кишечника влияют на кожу

В прогрессировании атопического дерматита играет роль не только собственная микрофлора кожи, но и кишечная микробиота. Например, в кишечнике таких пациентов часто активно размножаются золотистые стафилококки, клостридии, определенные разновидности кишечных палочек.

Бактерии взаимодействуют с иммунной системой и влияют на ее работу через множество хитрых механизмов. Эти эффекты сказываются не только на кишке, но и на других органах. В случае с атопическим дерматитом – на коже.

Повлиять на состав кишечной микрофлоры, скорректировать ее эффекты и тем самым улучшить состояние пациентов с кожными заболеваниями пытаются с помощью разных средств:

• пребиотики – вещества, стимулирующие рост полезных бактерий;
• пробиотики – препараты, которые непосредственно содержат полезные бактерии;
• постбиотики – продукты жизнедеятельности и разрушения полезных бактерий, способные оказывать положительные эффекты на организм, в том числе нормализовать работу иммунной системы;
• синбиотики – комбинации пре- и пробиотиков.

Самый современный способ коррекции микрофлоры – трансплантация фекальной микробиоты, когда кишечные бактерии переносят от одного человека к другому. Этот метод уже успешно используют для лечения разных заболеваний. У пациентов с атопическим дерматитом такое пока не применяют, но есть поводы полагать, что фекальная трансплантация может быть эффективна. Это темы для будущих исследований.

Атопический дерматит не относится к опасным для жизни заболеваниям, но вызывает весьма неприятные симптомы, может протекать в тяжелой форме, иногда сопровождается серьезными осложнениями. При этом существующие методы лечения не всегда помогают. За последние годы появилось немало новых эффективных препаратов, и научная работа в этом направлении продолжается. Благодаря этому у врачей появляется больше возможностей взять течение болезни под контроль и обеспечить для пациента полноценную жизнь без постоянного дискомфорта.

Текст: Артём Кабанов, врач-педиатр